DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
Tinjauan Ketepatan Kode Cedera Multiple pada Kasus External Cause di RSUP Dr.
Djamil Padang Review of The Accuracy of Multiple Injury Code in External Cause at RSUP Dr.
Djamil Padang Oktamianiza1 Diah Salsa Billa2 Kalasta Ayunda Putri3 Yulfa Yulia4 Afridon5 1,2,3,4,5Prodi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Dharma Landbouw Padang.
Jurusan Sanitasi Lingkungan Poltekkes Kemenkes Padang Email: oktamianiza@gmail.
Abstract The accuracy of the code is very necessary so that the information generated from the diagnosis and medical treatment is accurate.
However, researchers found in Dr.
Djamil Padang there are still 29 incorrect codes .
3%).
This is because the determination of multiple injury codes is written separately and fracture diagnosis is not equipped with a fifth character code.
The purpose of this study was to determine the accuracy of multiple injury codes in external cause cases at RSUP Dr.
Djamil Padang.
This research was conducted from May to June 2022.
The type of research conducted was quantitative with a descriptive approach.
The number of samples was 38 using the purposive sampling method, the data collection instrument used a checklist table with univariate analysis.
The results of the research that has been carried out found that the frequency of diagnostic accuracy is 27 .
incorrect diagnoses, the frequency of conformity of primary and secondary diagnoses is 19 .
incorrect diagnoses, and the frequency of accuracy of diagnostic codes is 29 .
, 3%) code is not correct.
So it can be concluded that there are still causes of inaccuracy in coding, which can be seen from the 3 components of the analysis carried out that affects the accuracy of the code.
Therefore, researchers suggest that coders should pay attention to the rules and procedures for coding diagnoses based on ICD10.
Keywords: accuracy.
medical records.
Abstrak Ketepatan kode sangat diperlukan agar informasi yang dihasilkan dari diagnosa dan tindakan medis menjadi tepat.
Namun peneliti menemukan di RSUP Dr.
Djamil Padang masih terdapat kode yang tidak tepat sebanyak 29 .
,3%).
Hal tersebut dikarenakan penetapan kode cedera multiple ditulis secara terpisah dan diagnosa fraktur tidak dilengkapi dengan kode karakter kelima.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui ketepatan kode cedera multiple pada kasus external cause di RSUP Dr.
Djamil Padang.
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Mei sampai Juni 2022.
Jenis penelitian yang dilakukan adalah kuantitatif dengan pendekatan deskriptif.
Jumlah sampel sebanyak 38 dengan menggunakan metode purposive sampling, instrumen pengumpulan data menggunakan tabel checklist dengan analisis univariat.
Hasil penelitian yang telah dilakukan didapatkan frekuensi ketepatan diagnosa sebanyak 27 .
,1%) diagnosa tidak tepat, frekuensi kesesuaian diagnosa utama dan diagnosa sekunder sebanyak 19 .
,0%) diagnosa tidak sesuai, dan frekuensi ketepatan kode diagnosa sebanyak 29 .
,3%) kode tidak tepat.
Sehingga disimpulkan masih terdapatnya penyebab ketidaktepatan pengodean dapat dilihat dari 3 komponen analisis yang dilakukan Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
sehingga mempengaruhi ketepatan kode.
Maka dari itu peneliti menyarankan koder sebaiknya memperhatikan aturan dan tata cara pengkodingan diagnosa berdasarkan ICD-10.
Kata kunci : ketepatan.
rekam medis.
Pendahuluan Kegiatan kodefikasi atau disebut juga dengan juga pengkodean adalah penyusunan jaminan kode dengan melibatkan huruf atau angka atau campuran huruf dalam angka yang (Oktamianiza 2.
Kodefikasi juga berarti suatu kegiatan memberikan kode diagnosa utama dan diagnosa sekunder sesuai dengan ICD-10 yang WHO memberikan kode tindakan sesuai dengan ICD-9 CM (Kemenkes RI Salah satu bagian dalam ICD-10 adalah Bab XIX, yang merupakan cedera,Aykeracunan dan konsekuensi tertentuAylainnya dari external cause.
Cedera adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh karena suatu paksaan atau tekanan fisik maupun kimiawi.
Bab XIX ini terdiri dari 21 blok kategori mulai dari S00T98.
Pada bagian ini terdapat kode khusus untuk cedera multiple .
edera yang terjadi di beberapa area tubu.
yang dikategorikan pada kode T00T07.
Cedera multiple ini digunakan ketika bagian masing Ae masing kondisi tidak memadai, keadaan dapat dikodekan hanya dengan satu kode.
Penyebab luar pada Bab XIX akan digunakan secara bersamaan dengan bab XX .
xternal caus.
penyakit dan kematia.
pada ICD-10.
Penggunaan kode bab XX digunakan untuk keadaan dan kondisi sebab cedera, keracunan dan akibat samping lainya (Oktamianiza 2.
Berdasarkan survei awal pada tanggal 16 Februari 2022 di RSUP Dr.
Djamil Padang didapatkan 140 kasus cedera pada bulan Januari sampai Maret tahun 2022.
Peneliti menemukan dari 140 kasus cedera terdapat 40 kasus cedera multiple.
Peneliti melakukan observasi pada 10 berkas rekam medis dan ditemukan ketepatan kode cedera multiple 100% tidak tepat.
Hal tersebut disebabkan pada rekam medis pasien tertulis diagnosa utamanya cedera kepala ringan sedangkan diagnosa sekunder adalah cedera permukaan leher.
Kedua diagnosa tersebut dikode terpisah yaitu S09.
8 untuk diagnosa cedera kepala ringan dan S10.
9 untuk diagnosa cedera permukaan leher.
Seharusnya dikode dengan T00.
0 yaitu cedera permukaan kepala dengan leher karena kedua diagnosa tersebut merupakan cedera multiple sehingga penulisan diagnosa hanya pada diagnosa utama saja tetapi peneliti menemukan kedua diagnosa cedera tersebut dituliskan pada diagnosa utama dan diagnosa sekunder.
Hal tersebut menyebabkan kode yang dihasilkan dihasilkan menjadi salah.
Faktor - faktor yang mempengaruhi ketepatan kode penyakit adalah tenaga kerja klinis .
, petugas koding, kelengkapan arsip rekam klinis, kebijakan dan sarana / prasarana (Oktamianiza 2.
Faktor Ae faktor tersebut berdampak pada kegiatan pengodean di rumah sakit.
Dimana pengelompokan hasil diagnosa pasien dan pada akhirnya mempermudah untuk menentukan tugas atau biaya terkadang masih terdapat kesalahan Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
(Oktamianiza Berdasarkan masalah diatas peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul AuTinjauan Ketepatan Kode Cedera Multiple Pada Kasus External Cause Di RSUP Dr.
Djamil PadangAy.
Metode Metode peneliti dalam penelitian ini.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui distibusi frekuensi ketepatan diagnosa, kesesuaian diagnosa utama dan diagnosa sekunder, serta ketepatan Ketepatan diagnosa utama dan diagnosis sekunder didapatkan jika diagnosis telah spesifikan ICD-10 dan ICD-9CM.
Kesesuaian DU dan DS bilamana sesuai dan tidak sesuai berdasarkan aturan morbiditas .
ule 1 - .
Sedangkan ketepatan kode bilamana tepat atau tidak tepat berdasarkan ICD-10.
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Mei sampai Juni dan pengambilan data dilakukan pada tanggal 15 sampai 17 Juni 2022 pada bagian rekam medis di RSUP Dr.
Djamil Padang, sampling peneliti mendapatkan jumlah sampel sebanyak 38.
Instrumen pengumpulan data menggunakan Hasil dan Pembahasan Ketepatan Diagnosa Kasus Cedera Multiple diAuRSUP Dr.
Djamil PadangAy BerdasarkanAuhasil penelitian terhadapAy38 rekam medis pasien berikutAy:
Tabel 1.
Distribusi Frekuensi Ketepatan Diagnosa Kasus Cedera Multiple diAuRSUP Dr.
Djamil Padang.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
Ketepatan Diagnosa Tidak Tepat Tepat Total Berdasarkan tabel 1 hasil penelitianAyyang peneliti di RSUP Dr.
Djamil Padang tahun 2022 bahwa dari 38 rekam medis kasus cedera multiple peneliti menemukan 27 .
,1%) diagnosa cedera multiple yang tidak tepat dan 11 .
,9%) diagnosa yang Hasil penelitian ini sejalan dilaksanakan oleh (Rahmawati 2.
bahwa dari 100 sampel rekam medis terdapat 42 .
%) penulisan diagnosa yang tepat dan sesuai ICD-10 dan 58 .
%) penulisan diagnosa yang salah.
Dalam Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Masyarakat, disebutkan bahwa untuk memenuhi INACBGs, dokter dituntut untuk membuat diagnosa yang tepat dan jelas sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9
(CM)
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Diagnosis untuk beberapa kondisi seperti beberapa cedera, beberapa gejala sisa penyakit atau cedera sebelumnya, atau beberapa kondisi yang muncul pada HIV, jika satu kondisi jelas lebih parah dan menggunakan lebih banyak sumber daya daripada yang lain dicatat sebagai diagnosis primer dan yang lainnya sebagai diagnosis sekunder.
Fraktur ganda atau penyakit HIV yang menyebabkan infeksi ganda dapat dituliskan sebagai diagnosa utama jika tidak ada salah satu kondisi yang menonjol dan kondisi lain dituliskan sebagai diagnosa (Kemenkes RI 2.
Menurut beberapa penulisan diagnosa tidak Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
diagnosa tidak sesuai dengan ICD10 ini sesuai dengan penelitian yang (Rahmawati diagnosa yang tidak sesuai dengan ICD-10.
Ketidaksesuaian tersebut disebabkan karena pada rekam medis diagnosa cedera multiple Ketidaktepatan diagnosa cedera multiple banyak ditemukan pada diagnosa cedera kepala ringan dengan presentase 21,05% .
rekam medi.
dan fraktur femur dengan presentase 18,42% .
rekam medi.
Dengan mengurangi kesalahan penulisan diagnosa, dokter sebagai penegak diagnosa agar dapat menuliskan diagnosa yang sesuai dengan ICD10.
Penulisan diagnosa yang tepat dapat membantu koder dalam pengkodean penyakit sesuai ICD10.
Kesesuaian Diagnosa Utama dan Diagnosa Sekunder Kasus Cedera Multiple diAuRSUP Dr.
Djamil PadangAy BerdasarkanAuhasil penelitian terhadapAy38 rekam medis pasien kesesuaian diagnosa utama dan diagnosa sekunder sebagai berikut :
Tabel 2.
Distribusi Frekuensi Kesesuaian Diagnosa Utama Dan Diagnosa Sekunder Kasus Cedera Multiple diAuRSUP Dr.
Djamil
Padang
Kesesuaian Diagnosa
Utama dan Diagnosa
Sekunder Tidak Sesuai 19 50,0 Sesuai 19 50,0 Total
38 100,0
Berdasarkan penelitianAyyang 2Ayhasil Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
peneliti di RSUP Dr.
Djamil Padang tahun 2022 bahwa dari 38 rekam medis peneliti menemukan 50 .
,0%) diagnosa cedera multiple tidak sesuai dan 50 .
%) diagnosa Ketidaksesuaian diagnosa utama dan diagnosa sekunder menunjukan angka yang lebih besar daripada hasil penelitian yang dilakukan (Oktamianiza 2.
yaitu 24 .
,0%) diagnosa utama yang belum tepat.
Diagnosis diagnosis yang diberikan oleh dokter pada akhir sesi terapi yang membenarkan kebutuhan pasien Sedangkan primer saat pasien memulai atau pengobatan(Kemenkes RI 2.
Menurut beberapa penulisan diagnosa tidak sesuai dikarenakan diagnosa cedera multiple seharusnya ditulis sebagai diagnosa utama saja namun pada rekam medis dituliskan sebagai diagnosa utama dan diagnosa Ketidaksesuaian diagnosa cedera multiple banyak ditemukan pada diagnosa cedera kepala ringan dengan presentase 13,15% .
rekam medi.
Cedera multiple pada diagnosa utama dituliskan cedera kepala ringan sedangkan pada diagnosa sekunder dituliskan cedera pada leher.
Seharusnya ditulis pada diagnosa utama saja yaitu Superficial injuries involving head with neck(Iman.
Ismail, and Setiadi 2.
Dengan demikian, untuk mengurangi ketidaksesuaian dokter penanggung jawab pasien (DPJP) terkait penulisan diagnosa Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
utama dan diagnosa sekunder pada rekam medis.
Ketepatan Kode Cedera Multiple diAuRSUP Dr.
Djamil PadangAy BerdasarkanAuhasil penelitian terhadapAy38 rekam medis pasien ketepatan kode sebagai berikut :
Tabel 3.
Distribusi Frekuensi Ketepatan Kode Cedera Multiple diAuRSUP Dr.
Djamil Padang Ketepatan Kode Tidak Tepat Tepat Total Berdasarkan tabel 3 hasil penelitianAyyang peneliti di RSUP Dr.
Djamil Padang tahun 2022 bahwa dari 38 rekam medis peneliti menemukan 29 .
,3%) kode cedera multiple yang tidak tepat dan 9 .
,7%) kode yang tepat.
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilaksanakan oleh (Adinda dkk, 2.
bahwa dari 77 rekam medis pasien cedera terdapat 28 rekam medis .
,36%) kode diagnosanya tepat dan terdapat 49 rekam medis .
,64%) kode diagnosanya tidak Ketepatan ketelitian, kejituan.
Jika kode ditulis spesifik sesuai dengan kode yang ada pada ICD-10 maka kode tersebut dapat dikatakan tepat (Oktamianiza 2.
Jika beberapa kondisi dicatat dalam kategori berjudul "multiple.
" dan tidak ada yang menonjol, kode dari kategori "multiple.
sebagai kode diagnosis utama dan kondisi lainnya sebagai kode diagnosis sekunder.
Kode ini dengan penyakit HIV, cedera dan gejala sisa.
Jika beberapa cedera Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
dituliskan dan tidak ada yang dipilih sebagai diagnosis utama, pilih kode kategori yang tersedia untuk beberapa pernyataan cedera, salah satunya adalah cedera serupa tetapi tidak di area tubuh yang sama, lalu kode T00-T05.
Saat menggunakan cedera multiple, kode digunakan sebagai kode tambahan, selain kode diagnostik utama, sehingga cedera terkait dapat AyFraktur yang tidak jelas tertutup atau terbuka hendaknya diklasifikasikanAysebagai tertutup.
0 untuk cedera tertutup 1 untuk cedera terbuka (Kemenkes RI 2.
Menurut analisis peneliti beberapa penetapan kode tidak tepat dikarenakan penetapan kode yang tidak sesuai dengan ICD-10.
Ketidaktepatan tersebut disebabkan karena pada rekam medis kode cedera multiple dikode secara terpisah dan kode diagnosa fraktur tidak dilengkapi dengan kode karakter kelima padahal dalam (Kemenkes RI 2.
telah dijelaskan bahwa jika pada diagnosa utama terdapat cedera jenis tetapi tidak pada lokasi yang sama maka diagnosa tersebut dikode dengan (T00-T.
Ketidaktepatan kode cedera multiple banyak ditemukan pada diagnosa fraktur femur dengan presentase 18,42% (Oktamianiza et al.
AyDengan sebaiknya koder memperhatikan pengkodinganAydiagnosa berdasarkan ICD-10.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Kesimpulan DariAuhasil penelitian di RSUP Dr.
Djamil Padang, maka dapat disimpulkan bahwaAyDitemukan dari 38 rekam medis kasus cedera multiple, separuh .
,1%) penulisan diagnosa cedera multiple yang tidak tepat.
Ditemukan dari 38 rekam medis kasus cedera multiple peneliti menemukan separuh .
,0%) diagnosa cedera multiple tidak sesuai.
Ditemukan dari 38 rekam medis kasus cedera multiple separuh .
,3%) kode cedera multiple yang tidak tepat.
Ucapan Terima Kasih Pada kesempatan ini peneliti mengucapkan terimakasih kepada Pimpinan STIKS Dharma Landbouw dan Ibu Ketua Program Studi D3 Rekam Medis Informasi Kesehatan memberikan saran dan masukanya diselesaikan sesuai dengan harapan.
Daftar Pustaka