ISSN : 2460-9684
[VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
DAMPAK PEMBERLAKUAN CLINICAL PATHWAY TERHADAP KUALITAS PELAYANAN STROKE DI RS BETHESDA YOGYAKARTA Tiara Kusumaningtyas1.
Adi Utarini1.
Rizaldy Taslim Pinzon2 1Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada 2Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Korespondensi: tiara_blue_2@yahoo.
ABSTRAK
Latar belakang: Stroke masih menjadi masalah kesehatan dunia.
Dibutuhkan solusi manajemen klinis yang lebih baik guna mengupayakan pelayanan stroke yang berkualitas.
Sebagai sebuah instrumen yang menstandarisasi proses dan outcome pelayanan, clinical pathway selayaknya mampu menjadi solusi perbaikan manajemen kualitas berkelanjutan.
Hingga kini bukti mengenai efektivitas clinical pathway masih diperdebatkan.
Tujuan: Untuk mengevaluasi dampak clinical pathway terhadap perbaikan kualitas pelayanan stroke berdasarkan indikator proses dan outcome.
Metode: Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode before-after without control group quasi exsperimental, dimana dilakukan penilaian pre dan post implementasi pada dua kelompok tanpa randomisasi.
Kelompok intervensi adalah kelompok subyek yang ditatalaksana dengan clinical pathway sedangkan kelompok kontrol adalah kelompok pasien sebelum pemberlakuan pathway .
iambil dari data sekunder rekam medi.
Outcome mortalitas sebagai output primer dari penelitian ini akan dibandingkan antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi.
Hasil: Karakteristik subyek dalam penelitian ini homogeny dalam hal variabel demografi .
ecuali jenis kelami.
dan karakteristik klinis gejala wajah perot, faktor risiko dan komorbiditas.
Pemberlakuan clinical pathway tidak memperbaiki outcome mortalitas, meskipun proporsi mortalitas menurun, 14,5% sebelum pemberlakuan dan 17,8% setelah pemberlakuan.
Clinical pathway secara signifikan memperbaiki proses pelayanan stroke pada esesmen menelan .
=0,.
, esesmen rehabilitasi .
=0,.
dan edukasi saat pasien pulang .
=0,.
Jenis stroke, kondisi kesadaran saat pasien masuk RS, adanya faktor risiko DM dan AF meningkatkan risiko mortalitas pasien stroke, sedangkan pelaksanaan esesmen menelan sesegera mungkin menurunkan risiko mortalitas.
Kesimpulan: Pemberlakuan clinical pathway pada pelayanan stroke memperbaiki proses pelayanan meskipun dampaknya terhadap outcome mortalitas tidak berpengaruh.
Kata Kunci: Clinical pathway, manajemen mutu, kualitas pelayanan stroke, outcome stroke, mortalitas.
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana https://doi.
org/10.
21460/bikdw.
[VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
ISSN : 2460-9684
IMPACT OF CLINICAL PATHWAY IMPLEMENTATION ON QUALITY OF
STROKE CARE IN BETHESDA HOSPITAL YOGYAKARTA
Tiara Kusumaningtyas1.
Adi Utarini1.
Rizaldy Taslim Pinzon2 1Public Health Department of Medical Faculty of Gadjah Mada University 2Medical Faculty of Duta Wacana Christian University Correspondence: tiara_blue_2@yahoo.
ABSTRACT
Background: Stroke is one of the major health problems worldwide.
A good clinical management system is needed to improve the quality of stroke care.
Clinical pathway has tremendous appeal as an integrated approach to improve quality of stroke care by reducing unnecessary variation in process and outcome.
However the evidences of the impact of clinical pathway on the quality of stroke care remain Purpose: To evaluate whether clinical pathway could improve the quality of stroke care by using processes and outcome performance indicators.
Method: This study uses before-after test without control group quasiexperimental method.
The subjects are ischemic and hemorrhagic stroke patients admitted to the Stroke Unit in Bethesda Hospital.
A total of 844 patients were managed on the clinical pathway compared to patients who were managed with standard care.
Indicators of performances were compared .
istorical compariso.
between the two groups of patient.
Restriction and matching of study subjects in both groups ensured thus the patients selected were comparable in terms of severity of illness.
Result: The results showed that the patients on the clinical pathway and the comparison group were similar with respect to demographic variables .
xcept se.
, prevalence of risk factors and facial muscle defisit symptom.
Following pathway implementation, there was no statistically significant difference on the impact of clinical pathway on stroke mortality outcome.
In hospital mortality was 14,5% prior to the pathway and 17,8% after the pathway.
The implementation of stroke care pathway is able to significantly improve some care processes.
increases in the rates of swallow assessment .
=0.
, rehabilitation assessment .
=0,.
and education at discharge .
=0,.
There is strong correlation between stroke type, level of consciousness, co morbidities of diabetes mellitus and atrial fibrillation and initial swallowing assessment with mortality.
Conclusion: Stroke care pathway appeared to improve the process of care, although it has no benefit for mortality outcome.
Keywords: Clinical pathway, continuous quality improvement, quality of stroke care, stroke outcome, mortality.
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana https://doi.
org/10.
21460/bikdw.
ISSN : 2460-9684
[VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
LATAR BELAKANG Stroke masih menjadi salah satu masalah utama kesehatan, bukan hanya di Indonesia namun di 1,2 Stroke menjadi penyebab kematian nomor dua di seluruh dunia setelah penyakit jantung 3 Data Kementrian Kesehatan RI menunjukkan bahwa stroke adalah penyebab kematian nomor satu pada pasien yang dirawat di rumah sakit, delapan per seribu orang di Indonesia terkena stroke dan setiap tujuh orang yang meninggal di Indonesia dua diantaranya karena 4 Meski-pun sistem diagnosis meningkat namun angka mortalitas akibat stroke masih tinggi.
Pada mengenai kejadian stroke, angka kejadian stroke yang terbesar adalah stroke iskemik dengan presentase sebesar 67,3-80,5%.
5,6 Demikian juga yang terjadi di Indonesia, insiden stroke iskemik menduduki peringkat tertiggi dibandingkan dengan stroke tipe lainnya.
Meskipun demikian tingkat keparahan yang lebih buruk dibandingkan dengan stroke iskemik.
Angka kematian yang diakibatkan oleh stroke perdarahan lebih besar dibandingkan stroke iskemik.
7 Hal ini menjadikan kedua jenis stroke, baik stroke iskemik maupun stroke perdarahan menjadi penting untuk Berbagai dilakukan sehubungan dengan terapi pelayanan pasien stroke akut.
Namun penelitian-penelitian tersebut membuktikan bahwa sistem pelayanan stroke yang ada masih sangat bervariasi, baik dalam hal terapi maupun sistem organisasi pelayanan dan outcome.
8,9,10,11
Proses pelayanan menjadi salah satu faktor penentu outcome.
Diperlukan adanya pelayanan stroke Dengan adanya perbaikan proses pelayanan stroke diharapkan dapat pelayanan stroke yang lebih baik.
Salah satu terobosan manajemen klinis yang digunakan adalah dengan pemberlakuan clinical pathway.
Clinical menunjang mutu pelayanan meskipun efektivitasnya terhadap outcome masih belum menunjukan bukti yang Masih terdapat per-debatan mengenai efektivitas clinical pathway terhadap outcome pasien stroke.
13,15,16
Mortalitas adalah outcome yang signifikan me-representasikan kualitas pelayanan stroke.
RS Bethesda telah menerapkan clinical pathway sejak tahun 2009 di unit perawatan stroke yang menjadi salah Oleh dampak clinical pathway terhadap proses dan outcome pelayanan pasien stroke yang dirawat di RS Bethesda Yogyakarta menarik untuk dikaji proses dan outcome.
DESAIN PENELITIAN
Desain penelitian ini adalah kuasi eksperimental dengan metode pre-test and post-test without control kelompok subyek yang berbeda dalam populasi.
Populasi penelitian adalah pasien stroke iskemik dan perdarahan yang dirawat di RS Bethesda Yogyakarta.
Kelompok kasus adalah kelompok pasien yang pathway terbaru .
, sedangkan kelompok kontrol adalah kelompok pasien sebelum clinical pathway diberlakukan .
Kriteria ditetapkan untuk memilik subyek Jumlah sampel yang ditetapkan dalam penelitian ini adalah 422 Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana [VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
untuk menilai outcome mortalitas dan 64 sampel untuk mengukur proses pelayanan stroke.
Sampel diambil secara konsekutif berdasarkan kelompok kasus dan retrospektif untuk kelompok kontrol.
Pada sampel proses, matching individual penyeimbangan karakteristik klinis Penelitian ini menggunakan data sekunder rekam medis.
Terdapat dua buah instrumen yang digunakan, satu instrumen untuk masing-masing Instrumen penelitian dibuat berdasarkan telaah pustaka berbagai indikator mutu pelayanan stroke di rumah sakit, yaitu: Australian Clinical Indicator Report.
Core Performance Indikator.
Performance Assessment Tool Quality Improvement Hospitals Inpatient Quality Indicatorsdan Joint Comission International 16,17,18,19,20 Analisis masing-masing hubungan variabel .
akan diuji dengan uji chisquare (Relative Ris.
Analisis regresi logistik selanjutnya akan digunakan untuk menjelaskan hubungan antara variabel potensial terhadap outcome mortalitas.
HASIL PENELITIAN
Subyek penelitian ini terdiri dari stroke iskemik dan stroke perdarahan yang masing-masing Adapun dijelaskan pada Tabel 1 berikut:
Tabel 1.
Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik
Pathway
Non Pathway
Jenis Stroke
,0%)
,0%)
Iskemik
,0%)
,0%)
Perdarahan Jenis Perdarahan 10 .
,7%) Subarachnoid
,2%)
,3%)
Intracerebral 200 .
,8%) Unit Stroke
,7%)
,5%)
Tidak 225 .
,3%) 247 .
,5%) Jenis Kelamin
,6%)
,9%)
Laki-laki 200 .
,4%) 165 .
,1%) Perempuan Umur
,1%)
< 40 tahun 21 .
,0%) 66 .
,6%) 41-50 tahun 69 .
,4%) 117 .
,7%) 101 .
,9%) 51-60 tahun 129 .
,6%) 118 .
,0%) 61-70 tahun 113 .
,8%) 97 .
,0%) > 70 tahun Serangan Pertama 309 .
,2%) 286 .
,8%) 113 .
,8%) 136 .
,2%) Ulangan Onset
,5%)
,4%)
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana
ISSN : 2460-9684
,6%)
,1%)
,4%)
Total p-Value 422 .
,0%) 422 .
,0%) 21 .
,0%) 401 .
%) 0,823 372 .
,1%) 472 .
,9%) 0,127 479 .
,8%) 365 .
,2%)
0,015
,0%)
,0%)
,8%)
,3%)
,9%)
0,305
,5%)
,5%)
0,083
,3%)
,8%)
,3%)
0,075
ISSN : 2460-9684
[VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
Karakteristik
> 24
GCS
Gejala:
Penurunan Kesadaran Tidak BerbicaraPelo
/Disartria Tidak Hemiparese Tidak Afasia
Tidak Wajah perot
Tidak LOS
Iskemik
Perdarahan Gabungan Pathway
,7%)
,4%)
Non Pathway
,7%)
,4%)
Total
,7%)
,9%)
p-Value 323 .
,5%) 92 .
,8%) 7 .
,7%) 335 .
,4%) 75 .
,8%) 12 .
,8%) 658 .
,0%) 167 .
,8%) 19 .
,3%) 0,195
,4%)
,6%)
,6%)
,4%)
,5%)
,5%)
0,194
,7%)
,3%)
,7%)
,3%)
,2%)
,8%)
0,055
,1%)
,9%)
,8%)
,2%)
,9%)
,1%)
0,212
,8%
,2%)
,5%)
,5%)
,2%)
,8%)
0,179
,1%)
,9%)
,1%)
,9%)
0,004
7,692
11,521
9,607
8,076
13,493
10,784
Meand dif.
0,046
Berdasarkan dari karakteristik yang dipaparkan pada tabel 1
dapat disimpulkan bahwa pada penelitian ini terdapat perbedaan signifikan secara statistik pada karakteristik jenis kelamin, gejala
-1,18
Perbaikan Indikator Proses Pelayanan Stroke Dari 211 sampel pada masingmasing kelompok setelah itu dipilih 32 subyek dari masing-masing kelompok pathway dan non pathway.
Adapun hasil rekapitulasi indikator proses dijelaskan dalam Tabel 2 Tabel 2.
Perbandingan Proses Sebelum dan Sesudah Pemberlakukan Clinical Pathway
Proses Pathway
Non Pathway
Total
p-Value CT-Scan
1,000
Tidak 0 .
%) Essesmen Menelan 54 .
,4%) 54 .
,2%) 0 .
%) 0,000 10 .
,6%) 74 .
,8%) Tidak 64 .
%) Essesmen Rehabilitasi
,9%)
,1%)
,0%)
0,000
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana [VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
Proses Pathway Non Pathway Tidak 9 .
,1%) 46 .
,9%) Edukasi
,0%)
,3%)
Tidak 35 .
,7%) 16 .
,0%) #Trombolitik <3 Jam Onset* 4 .
,0%) 6 .
,0%) Tidak 4 .
,0%) 2 .
,0%) #Antiplatelet <48 jam
,9%)
,5%)
,1%)
Tidak 4 .
,5%) #Resep Antitrombotik
,1%)
,8%)
,3%)
Tidak 7 .
,9%) #Antikoagulan** 2 .
,7%) 3 .
,0%) 0 .
%) Tidak 1 .
,3%) # Untuk kasus stroke iskemik * Hanya untuk onset < 3 jam ** Hanya untuk kasus dengan komorbiditas AF Terdapat perbedaan dalam Perbedaan terdapat pada esesmen menelan, esemen rehabilitasi dan edukasi .
<0,.
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana
Total
,0%)
p-Value 77 .
,2%) 51 .
,8%) 0,001 10 .
,5%) 6 .
,5%) 0,608 0,355 59 .
,2%) 5 .
,8%) 0,148
,9%)
,1%)
,3%)
,7%)
1,000
Outcome Mortalitas Clinical bertujuan untuk memperbaiki proses outcome pelayanan.
Analisis bivariat hubungan clinical pathway dan outcome mortalitas dijelaskan dalam Tabel 3 seperti berikut:
Tabel 3.
Analisis Bivariat terhadap Outcome Mortalitas Mortalitas Total
Confounding p-value Tidak Clinical Pathway
,5%)
,5%) .
,0%)
Tidak 75 .
,8%) .
,2%) .
,0%) Jenis Stroke Perdarahan .
,5%) .
,9%) .
,0%) Iskemik
,5%)
,1%) .
,0%)
Jenis Perdarahan 8 .
,7%) Subarachnoid
,1%)
,0%)
,3%)
Intracerebral .
,9%) .
,0%) Unit Stroke
ISSN : 2460-9684
Confounding 0,224 0,813 .
,597-1,.
0,000 3,250 .
,239-4,.
0,142 1,591 .
,898-2,.
ISSN : 2460-9684
[VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
Mortalitas 61 .
,9%) Tidak 75 .
,1%) Confounding Jenis Kelamin Laki-laki Confounding .
,0%) .
,0%) 0,853 0,991 .
,727-1,.
0,272 .
,9%) .
,1%) .
,8%) .
,2%)
,7%)
,7%)
,5%)
,0%)
,2%)
,6%)
,0%)
,0%)
,8%)
,3%)
,9%)
0,141
,3%)
,7%)
,5%)
,5%)
0,228
0,819
,593-1,.
,4%)
,5%)
,4%)
,0%)
,7%)
,3%)
,8%)
,3%)
,7%)
,9%)
0,233
,0%)
,9%)
,1%)
,3%)
,8%)
,0%)
0,000
,3%)
,5%)
0,000
8,115
,80011,.
41-50 tahun 18 .
,2%) 51-60 tahun 34 .
,0%) 61-70 tahun 47 .
,6%) >70 tahun 36 .
,5%) Serangan Pertama 90 .
,2%) Ulangan 46 .
,8%) Onset
,6%)
,1%)
,1%)
,4%)
> 24
,8%)
GCS
p-value 83 .
,0%) 53 .
,0%) Perempuan Umur <40 tahun Total Tidak .
,1%) .
,9%) 1,193 .
,870-1,.
,0%) 76 .
,9%) 41 .
,1%) Gejala:
Penurunan 97 .
,3%) Tidak 39 .
,7%) Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana [VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
Confounding Bicara pelo Tidak Afasia Tidak Wajah perot Tidak Mortalitas 0,831 .
,536-1,.
,4%) .
,5%) .
,2%) .
,8%) 0,254 1,260 .
,852-1,.
,3%)
,7%)
,1%)
0,369
1,195
,159-1.
,5%)
,5%)
,9%)
,1%)
0,579
1,092
,799-1,.
,0%)
,0%)
,8%)
,2%)
0,036
1,617
,015-2,.
,4%)
,6%)
,0%)
,0%)
0,063
0,736
,530-1,.
,5%)
,5%)
,9%)
,1%)
0,707
,510-0,.
,3%)
,7%)
,5%)
,7%)
0,047
1,522
,016-2,.
,3%)
,7%)
,3%)
,7%)
0,000
3,446
,185-5,.
,6%)
,0%)
,0%)
Komorbiditas Tidak ada 18 .
,2%) .
,8%) Dislipidemia
,8%)
Tidak 90 .
,2%) Hipertensi
,8%)
Tidak 90 .
,2%) Tidak .
,5%) 0,404 57 .
,9%) Atrial Fibrilasi (AF) Confounding .
,2%) .
,8%) Tidak Tidak .
,7%) .
,3%) 79 .
,1%) Diabetes Melitus
(DM)
p-value 20 .
,7%) .
,3%) Hemiparesis Ada Total Tidak .
,7%) ISSN : 2460-9684
,2%)
,8%)
,7%)
,6%)
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana
,9%)
ISSN : 2460-9684
Confounding Ischemic Heart Disease Tidak [VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
Mortalitas Total Tidak p-value Confounding 14 .
,3%) .
,7%) .
,1%) .
,9%) .
,4%) .
,6%) 0,388 1,249 .
,760-2,.
Berdasarkan hasil uji statistik Tabel pemberlakuan clinical pathway tidak memperbaiki outcome pelayanan stroke di RS Bethesda .
>0,.
Dapat kita simpulkan bahwa jenis stroke, gejala penurunan kesadaran.
GCS, adanya faktor risiko dan komorbiditas HT.
DM serta AF mortalitas pasien .
<0,.
Untuk multivariat regresi logistik terhadap variabel potensial dengan hasil sebagai berikut:
Tabel 4.
Analisis Multivariat Faktor Risiko Outcome Mortalitas 95,0% C.
for EXP(B) Variabel Potensial Sig.
Lower
Upper
Stroke Perdarahan ,696 ,012 2,007 1,169 3,446 GCS
,568
,035
1,764
1,039
2,996
Penurunan kesadaran 1,901 ,000 6,691 4,379 10,223 Tanfa faktor risiko
-1,164
,000
,312
,179
,545
Komorbiditas DM
,718
,026
2,051
1,091
3,855
Komorbiditas AF
1,280
,026
3,595
1,166
11,082
Komorbiditas HT
,124
,599
1,132
,713
1,798
Esesmen menelan -2,682 ,010 ,068 ,009 ,534 Resep antitrombotik
-22,456
,997
,000
,000
Hasil regresi logistik menunjukkan bahwa jenis stroke perdarahan.
GCS<8, gejala penurunan kesadaran saat admisi serta adanya komorbiditas AF dan DM pasien stroke, sedangkan assesmen menelan sesegera mungkin menurunkan risiko mortalitas.
PEMBAHASAN
Clinical pathway bertujuan untuk memperbaiki proses penatalaksanaan stroke agar lebih efektif dan efisien.
1,13,22,23 Dengan perbaikan indikator proses diharapkan adanya perbaikan outcome.
Pada penelitian ini pemberlakuan clinical pencapaian indikator proses pe- sebelum pemberlakuan pathway dan esesmen rehabilitasi .
,7% vs 85,9%) dan pemberian edukasi pada pasien maupun keluarga saat pasien pulang .
,3% vs 75%).
Berdasarkan observasi data rekam medis selama proses pengambilan data, peneliti pencapaian indikator proses yang terjadi erat kaitannya dengan fungsi clinical pathway sebagai reminder.
Sejak pemberlakuan clinical pathway kelengkapan dokumentasi pasien pun meningkat.
Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan bahwa rendahnya pencapaian indikator proses sebelum clinical pathway Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana [VOLUME: 02 Ae NOMOR 02 Ae April 2.
diberlakukan bukan berarti prosesproses tersebut tidak benar-benar Kelengkapan dokumentasi menjadi salah satu Selaras dengan beberapa kelengkapan dokumentasi pasien.
15,24,25
Perbaikan proses yang terjadi pathway di RS Bethesda Yogyakarta tidak diikuti dengan perbaikan .
>0,05%.
CI:95%).
Hal ini disebabkan bahwa indikator outcome pelayanan stroke tidak hanya dipengaruhi oleh input dan proses pelayanan.
Mortalitas pada stroke erat hubungannya dengan kondisi klinis pasien.
Dari beberapa faktor lain diluar faktor proses dan clinical pathway, yang Faktor-faktor tersebut adalah jenis stroke perdarahan (RR=2,00.
95%CI.
2,139-5,.
penurunan kesadaran saat admisi (RR=6,69.
95%CI.
4,379-10,.
skor GCS < 8 (RR=1,76.
95%CI.
1,039-2,.
Faktor risiko atrial fibrilasi (RR=3,59.
95% CI.
1,16611,.
dan faktor risiko diabetes mellitus (RR=2,05.
95% CI.
Kelemahan dari penelitian ini adalah peneliti hanya mengukur satu outcome dari indikator outcome pelayanan stroke.
Peneliti juga tidak pelayanan stroke sebelum dan Padahal faktor input atau karakteristik demografi RS seperti profesionalisme tim pathway, ketersediaan peralatan yang memadai organisasi/ manajemen RS memiliki peran penting dalam menetukan strategi terlaksananya sebuah clinical 1,26,27 Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana
ISSN : 2460-9684
KESIMPULAN
Pemberlakuan clinical pathway pada pelayanan stroke di RS Bethesda memperbaiki pencapaian indikator proses pelayanan stroke yang berupa assesmen menelan, assesmen rehabilitasi dan edukasi.
Pemberlakuan clinical pathway pada pelayanan stroke di RS Bethesda Terdapat antara proses assesmen menelan dengan perbaikan outcome mortalitas pelayanan stroke di RS Bethesda.
Jenis stroke perdarahan.
GCS < 8, gejala penurunan kesadaran saat admisi serta adanya komorbiditas AF
DAFTAR PUSTAKA