DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Analisis Ketepatan Pengkodean Diagnosis Hipertensi Di Rumah Sakit Arjawinangun Analysis of the Accuracy of Hypertension Coding At Arjawinangun Hospital 1Fitria Dewi Rahmawati 2Ari Sukawan 3Ajeng Galuh Singgih 1,2,3Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Jl.
Cilolohan 35.
Kel.
Kahuripan.
Kec.
Tawang.
Kota Tasikmalaya E-mail : fitria.
dew09@gmail.
Abstract Reducing the prevalence of hypertension is a significant goal for non-communicable disease prevention.
In 2020, the health service coverage rate for hypertensive patients in West Java was 34.
Cirebon City had the highest coverage of health services for people with hypertension in West Java.
Hospital reporting for hypertension morbidity cases is categorized into ICD-10 codes, specifically I10 and I11-I15.
Inaccuracies in diagnostic coding can impact data and reporting, as well as the accuracy of INA-CBG rates that are used to reimburse patient services through insurance.
This study aimed to investigate the implementation of outpatient coding at Arjawinangun Hospital.
A descriptive, cross-sectional study design was employed, and data was collected through a checklist instrument.
The sample consisted of 73 patient visits out of a total population of 282 visits in December 2022.
The study findings indicate that there is a need to enhance the accuracy and completeness of medical records' entries accomplished by doctors and other health workers.
Also, the medical recorders should improve their proficiency in reviewing the medical records to ensure precise diagnosis codes.
Therefore, it is urgent for hospitals to opt for electronic medical records for immediate implementation.
Keywords: Accuracy.
ICD 10 Code.
Hypertension Abstrak Menurunkan prevalensi hipertensi merupakan tujuan penting dalam pencegahan penyakit tidak menular.
Pada tahun 2020, tingkat cakupan layanan kesehatan untuk pasien hipertensi di Jawa Barat adalah 34,7%.
Kota Cirebon memiliki cakupan pelayanan kesehatan tertinggi untuk penderita hipertensi di Jawa Barat.
Pelaporan rumah sakit untuk kasus morbiditas hipertensi dikategorikan ke dalam kode ICD-10, khususnya I10 dan I11-I15.
Ketidakakuratan dalam pengodean diagnosis dapat berdampak pada data dan pelaporan, serta keakuratan tarif INA-CBGs yang digunakan untuk penggantian biaya pelayanan pasien melalui asuransi.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui implementasi koding pasien rawat jalan di RSUD Arjawinangun.
Penelitian ini menggunakan desain penelitian deskriptif dengan pendekatan cross-sectional, dan data dikumpulkan melalui instrumen checklist.
Sampel terdiri dari 73 kunjungan pasien dari total populasi 282 kunjungan pada bulan Desember 2022.
Temuan penelitian menunjukkan bahwa ada kebutuhan untuk meningkatkan akurasi dan kelengkapan entri rekam medis yang dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
Selain itu, perekam medis juga harus meningkatkan kemahiran mereka dalam meninjau rekam medis untuk memastikan kode diagnosis yang tepat.
Oleh karena itu, sangat penting bagi rumah sakit untuk memilih rekam medis elektronik untuk segera diimplementasikan.
Kata kunci: Ketepatan.
Kode ICD 10.
Hipertensi Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Pendahuluan The Sustainable Development Goals (SDG.
merupakan komitmen negara di dunia untuk bertindak dalam mengakhiri melindungi planet ini, dan memastikan bahwa semua orang menikmati kesehatan, keadilan, dan kemakmuran.
Di Indonesia, hal ini sejalan dengan Sasaran Global tahun 2030 yang tercantum dalam Peraturan Presiden nomor 29 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Pencapaian Tujuan Pembangunan Berkelanjutan, mengurangi hingga sepertiga angka kematian dini akibat penyakit tidak menular, melalui meningkatkan kesehatan mental dan Salah satu target global menurunkan prevalensi hipertensi sebesar 33% antara tahun 2010 dan 2030 (WHO).
Pemberian istilah The Silent Disease salah hipertensi karena banyak penderitanya yang tidak menyadari dirinya terdiagnosa pemeriksaan tekanan darah, bahkan WHO menaksir tahun 2025 didapatkan 1,5 miliar orang yang ada di seluruh dunia akan terjangkit hipertensi di setiap tahunnya serta 9,4 juta orang akan tutup usia imbas dari hipertensi dan komplikasi yang dialaminya (Umbas et al, 2.
Pada pasal 6 Peraturan Pemerintah Tahun 2018 Hipertensi merupakan salah satu standar pelayanan minimal (SPM) kesehatan yang diselenggarakan pada setiap Daerah kabupaten atau Kota.
Angka Cakupan pelayanan kesehatan penderita hipertensi di Jawa barat tahun 2020 sebesar 34,7 % berdasarkan hasil pengukuran tekanan Cakupan pelayanan kesehatan penderita hipertensi tertinggi di Jawa Barat terjadi di kota Cirebon .
,27%) (Profil Kesehatan Jawa Barat 2.
Penelitian Sari et al .
menyebutkan Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
bahwa terdapat 60 % rekam medis tidak tepat untuk pengkodean kombinasi hipertensi pada penyakit jantung dan Hal pelaporan Sistem Informasi Rumah Sakit.
Pada Jurnis Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2011, pelaporan morbiditas kasus hipertensi dibagi menjadi kode I10 (Hipertensi esensial/ prime.
dan I11-I15 (Penyakit Hipertensi Ketidakakuratan kode diagnosis akan mempengaruhi data dan informasi laporan, ketepatan tarif INA-CBGAos yang pada saat ini digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien dengan asuransi atau jaminan.
Apabila petugas kodefikasi .
salah dalam memberi kode penyakit, maka jumlah pembayaran klaim juga akan Tarif pelayanan kesehatan yang rendah tentunya akan merugikan pihak rumah sakit, sebaliknya tarif pelayanan kesehatan yang tinggi terkesan rumah sakit diuntungkan dari perbedaan tarif tersebut berakibat merugikan pihak penyelenggara jaminan maupun pasien (Hamid, 2.
Dampak yang terjadi ketika terdapat ketidaktepatan dalam kode kombinasi hipertensi adalah hasil verifikasi dari BPJS akan terjadi kelebihan pembayaran atau kekurangan pembayaran (Sari & Pela.
Selain itu.
Ketepatan kodefikasi diagnosis penyakit diperlukan untuk menghasilkan data yang akurat agar dapat mencapai sistem klasifikasi diagnosis yang pembuatan laporan (Zulkarnain et al, 2.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pelaksanaan pencatatan rekam medis dan keakuratan kode pasien Hipertensi rawat jalan di Rumah Sakit Arjawinangun.
Rumah sakit Arjawinangun merupakan salah satu rumah sakit rujukan di Cirebon.
Oleh Penelitian mengetahui ketepatan kode diagnosis pasien rawat jalan Hipertensi di Rumah Sakit Arjawinangun Cirebon.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Metode Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif dengan desain Pengumpulan data dengan menggunakan instrumen ceklist.
Populasi kunjungan pasien Hipertensi di bulan Desember 2022 ada 282 dan didapatkan sampel sebanyak 73 pasien dengan rumus Slovin dengan tingkat kepercayaan 90%.
Penelitian ini menggunakan teknik random sampling.
Hasil dan Pembahasan Pencatatan Arjawinangun masih manual, sehingga rekam medis pasien membutuhkan waktu dalam pencarian dan pengantaran dari tempat penyimpanan ke klinik tempat tujuan pasien.
Hal ini sesuai dengan penelitian Vijaya Parameshwari.
et al.
dimana waktu yang dibutuhkan dalam pengambilan rekam medis manual lebih lama dibandingkan Pelaksanaan rekam medis elektronik di RS Arjawinangun masih dalam proses penyediaan fasilitas, seperti komputer dan jaringan.
Hal ini perlu disegerakan sesuai kebijakan baru rekam medis dari Kementerian Kesehatan No 24 tahun 2022 tentang rekam medis dimana setiap fasyankes wajib melaksanakan rekam medis elektronik (Menkes RI, 2.
Hasil pengolahan data pengelompokan usia pasien dan tipe Hipertensi sebagai berikut:
Tabel 1.
Distribusi Frekuensi Kelompok Usia Pasien Rawat Jalan diagnosis Hipertensi bulan Desember 2022 No Usia Frekuensi Persentasi (%) 75 Tahun Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Total Sumber: Hasil Pengolahan Data Dari tabel 1 menunjukkan jumlah tertinggi pada bulan Desember 2022 pasien Hipertensi pada rentang usia 45-54 Tabel 2.
Distribusi Frekuensi Kategori Tipe
Hipertensi bulan Desember 2022
Kategori Frekuensi
Persentasi
(%)
Normal Pra-hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi Sistolik Terisolasi Tidak ada informasi TD Total Sumber: Hasil Pengolahan Data Selain itu pada tabel 2, hasil pengecekan rekam medis manual ada 5 .
%) dari 73 rekam medis yang tidak ada informasi pada bagian Objective berupa pengukuran tekanan darah.
Hal ini terjadi karena kunjungan pasien rawat jalan hampir 200 per hari, sehingga tenaga kesehatan tidak mencatat pada rekam medis.
Sejalan dengan penelitian Supriadi.
, & Dewi.
dimana jumlah pasien yang cukup besar menyebabkan dokter mengutamakan pelayanan kepada pasien dibandingkan pengisian rekam medis yang lengkap.
Konsistensi kelengkapan rekam medis sangat penting.
Penelitian Fanny .
diagnosis tidak hanya antara satu diagnosis dengan diagnosis lainnya, tetapi konsistensi juga antara diagnosis dengan bagian pendukung lain dalam rekam medis, seperti catatan mengenai tanda dan gejala, hasil pemeriksaan, surat pernyataan persetujuan ataupun penolakan, hasil konsultasi, dan lain sebagainya.
Pada Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
penelitian Zulkarnain, et al .
juga menyebutkan bahwa ketidaktepatan kode diakibatkan kurangnya ketertiban petugas dalam pemberian kode ICD-10 seharusnya sesuai aturan ICD-10 dengan diisi dengan pengkodean yang tidak benar serta pengisian yang tidak lengkap akan mempengaruhi hasil kode diagnosis Salah pengkodean adalah tulisan dokter yang kurang jelas, sehingga coder perlu melakukan konfirmasi kepada dokter yang bersangkutan (Widyaningrum, 2.
Oleh karena itu, kelengkapan pencatatan rekam medis harus diperhatikan oleh dokter/ tenaga kesehatan lain untuk mendukung Pelaksanaan kodifikasi pasien Hipertensi rawat jalan di Rumah Sakit Arjawinangun Alur rekam medis dimulai dari proses pendaftaran, kemudian rekam medis diantarkan ke poliklinik tempat tujuan Setelah proses pengobatan selesai, perawat menyerahkan rekam medis dan berkas klaim ke unit rekam medis untuk diverifikasi jumlah berkas klaim, rekam medis dan jumlah kunjungan.
Kemudian petugas rekam medis mengkode diagnosa pada berkas Klaim dan Lembar Kendali Pasien.
Rekam medis akan disortir berdasarkan 2 angka akhir rekam medis penyimpanan, sedangkan berkas klaim yang sudah selesai dikoding diserahkan ke bagian casemix untuk diolah pengajuan Hasil ketidaklengkapan kode diagnosis Hipertensi pada rekam medis manual ada 63 dari 73 rekam medis dengan rincian sebagai berikut Tabel 3.
Ketidaktepatan Kode Hipertensi bulan Desember 2022 Kategori Frekuensi Kode kontrol HT tidak sesuai dengan ICD-10 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Kode tidak sesuai dengan penulisan diagnosis Dokter pada rekam medis Total Sumber: Hasil Pengolahan Data Tabel 3 menunjukkan kategori kode tidak tepat pada rekam medis manual dengan rincian sebagai berikut:
Terdapat 28 dari 63 kode diagnosis pasien tidak tepat pada rekam medis manual karena pasien kontrol Hipertensi.
Contoh kasus, yaitu:
Gambar 1.
Contoh kasus Kode kontrol HT tidak sesuai dengan ICD-10 Kode yang tepat untuk AuKontrol HTAy menggunakan kode Z09.
8 (Examination After Other Treatment For Other Condition.
dan I10 untuk kode Hipertensi sesuai dengan aturan Permenkes RI No 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA-CBGs Dalam Jaminan Kesehatan.
Terdapat 35 dari 56 Kode tidak sesuai dengan penulisan diagnosis Dokter pada rekam medis karena diagnosis utama Hipertensi.
Gambar 2.
Contoh kasus Kode tidak sesuai dengan penulisan diagnosis Dokter pada rekam medis Kode yang tepat untuk kasus ini adalah Kode Z09.
8 (Examination After Other Treatment For Other Condition.
yaitu untuk kode kontrol Diabetes melitus (DM).
E14.
8 (Unspecified Diabetes Mellitus With unspecified complication.
untuk kode DM dan hasil pemeriksaan penunjang lain Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
dan I10 untuk Hipertensi sesuai dengan Volume International Classification of Diseases (ICD) 10 apabila ada beberapa kondisi yang dicatat sebagai diagnosis utama, pilih kondisi yang disebutkan pertama.
Ketidaktepatan ini disebabkan petugas tidak meninjau kembali catatan dokter pada rekam medis pasien dan jumlah kunjungan pasien yang banyak.
Hal ini sejalan dengan penelitian dimana faktor-faktor diagnosis adalah pengetahuan coder, kelengkapan informasi penunjang medis, penggunaan singkatan dan keterbacaan diagnosis (Puspitasari & Retno, 2.
Penelitian Widyaningrum et al, .
juga menyebutkan bahwa salah satu penyebab ketidakakuratan pengkodean adalah petugas tidak meninjau lembar lain seperti pemeriksaan penunjang dan catatan perkembangan pasien serta resume medis, sehingga menyebabkan petugas salah dalam memberikan kode Oleh karena itu, perlunya ketelitian petugas dalam mereview/ meninjau kembali catatan pada rekam medis dokter.
Ada Beberapa faktor yang mempengaruhi ketidaktepatan kode diagnosis hipertensi, yaitu adanya anamnesa dan assesmen pada lembar (Zulkarnain et al, 2.
Rekam Medis tidak lengkap mempengaruhi kualitas rekam medis dan menjadikan informasi menjadi tidak tepat dan akurat (Hasibuan & Malau, 2.
Simpulan dan Saran Kelengkapan pengisian rekam medis oleh dokter/ tenaga kesehatan lain perlu ditingkatkan dan ketelitian perekam medis dalam meninjau kembali rekam medis untuk menghasilkan keakuratan kode Konsistensi kelengkapan rekam medis sangat penting, sehingga Rumah sakit Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
perlu segera menerapkan rekam medis elektronik untuk mendukung kelengkapan dan memudahkan perekam medis dalam mengkode diagnosis.
Ucapan Terima Kasih