DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
A Scoping Review: Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan Rawat Inap di Rumah Sakit A Scoping Review: Factors Causing Inpatient Pending Claims for BPJS Health Insurance at Hospitals Hindun1 Sri Rahayu2 Vican Sefiany Koloi3 1,2,3Pascasarjana Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat.
Universitas Muhammadiyah Prof.
Dr.
Hamka Jl.
Limau II No.
Kramat Pela.
Kec.
Kby.
Baru.
Kota Jakarta Selatan.
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Email : hindunmursyid2211@gmail.
Abstract Pending claims for Indonesian Universal Health Coverage (BPJS Kesehata.
is a classic issue in the field of health budgeting in the National Health Security (JKN) era.
Some studies have examined factors causing pending claims, however, the issue has not been figured out yet because every hospital has different problems.
This study was conducted to identify the problems possibly causing pending claims faced by hospitals.
The objectives of the study were to find out the factors causing inpatient pending claims for BPJS Health Insurance at the hospital.
The article search method begins by identifying research articles on two databases.
Google Scholar and Academia.
edu with predetermined keywords.
Articles are selected by PRISMA and based on established inclusion and exclusion criteria.
The search results obtained 191 articles identified from two database searches, including 151 articles from Google Scholar and 40 articles from Academia.
edu, finally, only 9 articles were obtained that matched the criteria.
Pending claims for inpatient BPJS Health Insurance at the hospital under study were caused by several problems including inaccuracy in coding, incomplete administrative files, not attaching the results of supporting examinations as a support for the diagnosis, enforcement of diagnoses that did not meet the criteria, different perceptions of standard enforcement of diagnoses between specialist and BPJS, different points of view regarding the diagnosis code between hospital coding officers and BPJS verifiers, the discrepancy between main diagnoses and specialist, incomplete medical resumes, there is no SOP for managing BPJS Health insurance claims, knowledge of claim executors, facilities and infrastructure in the claims section, wrong input on the claim application.
Managerial support is tremendously required to solve the issues related to pending claims for BPJS Kesehatan.
Keywords : factors causing.
pending inpatient claims for BPJS health insurance.
Abstrak Tuntutan klaim Jaminan Kesehatan Semesta Indonesia (BPJS Kesehata.
merupakan persoalan klasik di bidang penganggaran kesehatan di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Beberapa penelitian telah mengkaji faktor penyebab tertundanya klaim, namun permasalahan tersebut belum dapat diketahui karena setiap rumah sakit memiliki permasalahan yang berbeda.
Penelitian ini dilakukan untuk mengidentifikasi permasalahan yang mungkin menyebabkan tertundanya klaim yang dihadapi oleh rumah sakit.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor penyebab tertundanya klaim BPJS Kesehatan rawat inap di rumah sakit tersebut.
Metode pencarian artikel diawali dengan mengidentifikasi artikel penelitian pada dua database yaitu Google Scholar dan Academia.
edu dengan kata kunci yang telah ditentukan.
Artikel dipilih oleh PRISMA dan berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang ditetapkan.
Hasil pencarian diperoleh 191 artikel yang teridentifikasi dari dua pencarian database, diantaranya 151 artikel dari Google Scholar dan 40 artikel dari Academia.
edu, akhirnya hanya didapatkan 9 artikel yang sesuai dengan kriteria.
Klaim BPJS Kesehatan rawat inap yang tertunda di rumah sakit yang diteliti disebabkan oleh beberapa masalah antara lain ketidaktepatan pengkodean, berkas administrasi, tidak dilampirkannya hasil pemeriksaan penunjang sebagai penunjang diagnosa, penegakan diagnosa yang tidak memenuhi kriteria, perbedaan persepsi penegakan standar diagnosis antara dokter spesialis dan BPJS, perbedaan Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
pandangan mengenai kode diagnosis antara petugas koding rumah sakit dan verifikator BPJS, ketidaksesuaian antara diagnosis utama dan spesialis, resume medis tidak lengkap, tidak ada SOP pengurusan klaim asuransi BPJS Kesehatan, pengetahuan pelaksana klaim, sarana dan prasarana di bagian klaim, input aplikasi klaim yang salah.
Dukungan manajerial sangat diperlukan untuk menyelesaikan masalah terkait klaim yang tertunda untuk BPJS Kesehatan.
Kata kunci: faktor penyebab .
pending klaim rawat inap jaminan BPJS kesehatan .
rumah sakit Pendahuluan Lahirnya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai program jaminan kesehatan untuk rakyat Indonesia berawal pada keinginan kesehatan dimana pada masa kolonial Belanda sudah mulai diperkenalkan.
Selanjutnya pada tahun 1949 program jaminan biaya pelayanan kesehatan tetap dijalankan, terutama untuk pegawai negeri sipil beserta keluarga.
Pada 1 Januari kepemimpinan Presiden RI ke-6 Susilo Bambang Yudhoyono ditorehkan prestasi emas, sebuah langkah menuju cakupan kesehatan semestapun semakin nyata BPJS Kesehatan, sebagai transformasi dari PT Askes (Perser.
Melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, negara hadir di tengah masyarakatnya untuk memberikan jaminan kesehatan yang komprehensif, adil, dan merata bagi seluruh rakyat Indonesia (BPJS Kesehatan, 2.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang Jaminan Kesehatan.
(PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA,
Sedangkan menurut Djatiwibowo : 2018 definisi BPJS Kesehatan adalah badan yang mengelola sistem jaminan nasional yang merupakan program negara yang perlindungan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat sesuai Undang-Undang Republik Indonesia nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
BPJS Kesehatan adalah harapan bagi warga yang tidak mampu menjamin biaya kesehatannya sendiri bila terjadi (Djatiwibowo.
Januari and Ep, 2.
Rumah Sakit pelayanan kesehatan diperuntukkan bagi masyarakat dengan keunikan tersendiri yang sangat dipengaruhi oleh pesatnya pertumbuhan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dengan biaya yang dapat dijangkau oleh masyarakat guna terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
(Kementrian Kesehatan RI, 2.
Rumah sakit merupakan fasilitias kesehatan tingkat Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No.
4 Tahun 2020.
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan perorangan, bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjut, rawat inap tingkat lanjut dan rawat inap di ruang perawatan intensif (Republik Indonesia, 2.
Klaim merupakan tagihan atau tuntutan pembayaran atas hasil layanan yang telah diberikan.
Klaim rumah sakit terhadap BPJS Kesehatan adalah tuntutan pembayaran atas jasa pelayanan yang diberikan rumah sakit melalui sumber daya manusianya baik dokter, perawat.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
apoteker dan layanan lainnya kepada peserta BPJS Kesehatan yang berobat atau dirawat di rumah sakit.
(Djatiwibowo.
Januari and Ep, 2.
Menurut Peraturan BPJS Nomor 7 tahun 2018 Klaim Manfaat Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan yang Klaim permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
(H Kara, 2.
Pending klaim adalah pengembalian tagihan akibat belum ada kata sepakat antara BPJS Kesehatan dan FKRTL tentang aturan penetapan koding maupun medis .
ispute clai.
, namun penyelesaian dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang Ae undangan.
(Kurnia and Mahdalena, 2.
Pelaksanaan implementasi jaminan kesehatan terdapat masalah-masalah yang menjadi faktor penyebab pending klaim antara rumah sakit dengan BPJS Kesehatan.
Berdasarkan hasil pertemuan antara Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan Pps.
Deputi Direksi
Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan BPJS Kesehatan telah disepakati diagnosis dan Tindakan prioritas yang terdiri atas aspek koding, aspek medis dan aspek administrasi
(KEMENTERIAN
KESEHATAN, 2.
Contoh kasus permasalahan pending klaim karena aspek koding dan aspek medis yang dijelaskan dalam hasil berita acara kesepakatan bersama permasalahan klaim INA CBGAs Tahun 2018 ditentukan untuk penegakan diagnosa pneumonia adalah sebagai berikut : .
pneumonia yang penyebabnya dapat dikode J18.
9, .
pneumonia yang disertai dengan TB Paru menggunakan kode Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
menjadi A16.
2, .
pneumonia yang disertai dengan PPOK menggunakan kode gabung menjadi J44.
0, kecuali untuk PPOK ekserbasi akut dikode secara .
septicaemia/sepsis dikode secara terpisah kecuali dilakukan pemeriksaan penunjang medis ditemukan kuman streptococcus pneumoniae menggunakan kode gabung A40.
3, .
pneumonia disertai demam tifoid menggunakan kode kombinasi A01.
0A J17.
0* dan .
pneumonia dengan asma dilakukan kode secara terpisah (Iqbal, 2.
Penundaan pending klaim oleh BPJS Kesehatan mempengaruhi kelancaran cash flow rumah sakit karena pembayaran baru akan dilakukan BPJS Kesehatan setelah proses konfirmasi selesai.
Permasalahan tersebut setidaknya akan mempengaruhi pelayanan kesehatan kepada pasien terutama yang berhubungan dengan Penyebab pengembalian klaim rawat inap perlu diidentifikasi, dianalisis, dan dibuat perbaikan sistem guna memperlancar pendapatan rumah sakit dan pemberian pelayanan kepada seluruh peserta JKN yang berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Koja (Kusumawati.
Pembayaran klaim BPJS Kesehatan yang tertunda sangat mempengaruhi arus kas
keuangan RSIJ Sukapura, akibatnya pembayaran tagihan yang bersifat krusial
dulu, walaupun pada akhirnya kebijakan ini akan sangat mempengaruhi kualitas mutu layanan di RSIJ Sukapura
(MUHAMMADIYAH PUBLIC HEALTH
JURNAL, 2.
Dengan tersebut perlu dilakukan tinjauan atas faktor penyebab penundaan klaim rawat inap oleh BPJS Kesehatan agar didapat solusi perbaikan, mengingat porsi klaim Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
rawat inap jauh lebih besar.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab penundaan klaim pasien rawat inap jaminan BPJS Kesehatan di rumah Metode Rancangan penelitian ini adalah scoping review.
Subjek penelitian adalah jurnal nasional yang berkaitan dengan faktor penyebab penundaan klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap di rumah Sampel pada penelitian ini berjumlah 9 artikel penelitian dari jurnal nasional yang berkaitan dengan faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap di rumah sakit yang sesuai dengan kriteria inklusi dan Artikel penelitian ini adalah artikel yang berasal dari database Google Scholar dan Academia.
edu, dengan kriteria inklusi sebagai berikut : Penelitian yang bertujuan menganalisa faktor penyebab pending klaim pasien rawat inap jaminan bpjs kesehatan di rumah sakit.
Penelitian yang dilakukan dalam kurun waktu 5 Penelitian dipublikasikan pada jurnal terindeks SINTA.
Original research.
Tersedia dalam bentuk full text, dengan menggunakan kata kunci Aufaktor penyebabAy.
Aupending Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
BPJS KesehatanAy.
AuRumah SakitAy.
Sedangkan kriteria eksklusi meliputi : Penelitian tentang faktor penyebab pending klaim pasien bukan rawat inap jaminan bpjs kesehatan di rumah sakit.
Penelitian tentang faktor penyebab pending klaim pasien rawat inap yang bukan dilakukan di rumah sakit.
Penelitian yang dilakukan lebih dari 5 tahun yang lalu.
Review jurnal.
Penelitian yang tidak terindeks SINTA.
Seleksi Studi Tahap identifikasi pencarian artikel di 2 database, peneliti mendapatkan 191 artikel yang sesuai dengan kata kunci telah diperiksa duplikasi dan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir, yaitu 151 artikel dari Google Scholar dan 40 artikel dari Academia.
Tahap skrining 191 artikel didapatkan 26 artikel yang sesuai dengan judul artikel dan 165 artikel yang tidak sesuai dengan kriteria seleksi judul artikel.
Selanjutnya pada tahap eligible dilakukan seleksi kembali terhadap 26 artikel berdasarkan pada tujuan penelitian yang Hasil akhirnya artikel penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi.
Hasil seleksi digambarkan dalam diagram alir menggunakan proses seleksi PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyse.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
Academia.
40 artikel Google Scholar 151 artikel 191 artikel Judul 26 artikel Tujuan Penelitian 9 artikel Gambar 1.
Prisma Flow Diagram Hasil dan Pembahasan Tabel 1.
Ringkasan Faktor Ae Faktor Penyebab Pending Klaim Pasien Rawat Inap Jaminan BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Penulis Desain Jumlah Tujuan Hasil Kesimpulan (Tahu.
Penelitian Sampel (Hendra.
Mengidentifikasi Deskriptif 563 berkas Rata Ae rata Faktor Aris and faktor penyebab klaim penundaan Susilowati, rawat inap di Rumah pembayaran Sakit Nur Hidayah yaitu BPJS adalah sebanyak 23 ketidaksesuaian coding dengan sistem berkas atau sebesar 43%, berkas yang tidak vedika di Rumah lengkap sebesar 23% Sakit Nur dan diagnosa tidak Hidayah tepat sesuai kriteria sebesar 34%.
(Triatmaja.
Melakukan Kualitatif Petugas Ada Kesulitan Wijayanti Analisa apa saja Casemix kendala yang harus koding and Nuraini, faktor penyebab RSU Haji dihadapai oleh tulisan Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Penulis (Tahu.
(Tambunan et al.
, 2.
Tujuan Desain Penelitian Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS) di RSU Haji Surabaya Mengetahui faktor penyebab klaim oleh BPJS Kesehatan Deskriptif Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
Jumlah Sampel Surabaya.
532 berkas Hasil Kesimpulan Petugas casemix di RSU Haji Surabaya tindakan pasien.
Dapat bahwa permasalahan sebagai persyaratan klaim yang menjadi faktor penyebabnya, penunjang atau data pendukung lain.
RSU Haji Surabaya tidak memiliki SOP kelengkapan berkas Selain hal tersebut, jaringan internet di RSU Haji Surabaya mengalami gangguan, loading lama dan aplikasi INA-CBGAs Tingkat ditingkatkan Kembali pengklaiman BPJS agar permasalahan koding Berkas yang tidak tidak terlampirnya hasil pemeriksaan penunjang Ketidaklengkapan berkas menjadi salah penundaan klaim.
Tidak adanya Standar Operasional Prosedur (SOP) yang mengatur BPJS.
Peningkatan spesifikasi prosessor dan pemeliharaan berkala perangkat keras dan jaringan agar petugas klaim BPJS.
Penundaan kas keuangan rumah sakit menjadi terhambat Faktor utama yang Pada hasil kajian ini terdapat 532 berkas klaim rawat inap yang dikembalikan.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Penulis (Tahu.
Tujuan Desain Penelitian Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
Jumlah Sampel Hasil RSUD Tarakan (Juli Muroli.
Rahardjo and Germas Kodyat.
Mengevaluasi faktor apa saja klaim rawat inap Retrospektif dengan Mix Methode 91 berkas (Santiasih.
Untuk mengapa terjadi pending klaim
BPJS
kesehatan pasien rawat inap di RSUD DR.
Djoelham Binjai Kualitatif 7 informan Kurang lengkapnya pulang 41,8% .
koding 48,4% .
berkas yang tidak 29,7% .
berkas yang tidak BPJS rawat inap di RSAB Harapan Kita belum lengkap 61,5% pengetahuan petugas pelaksana 53,8% .
kurangnya sarana dan prasarana di Instalasi Pelayanan Piutang dan Jaminan 61,5% .
dilaksanakan 100% Pengisian item-item resume medis yang tidak lengkap dan pemahaman tentang kelengkapan berkas rumah sakit dengan BPJS Kesehatan merupakan Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 Kesimpulan adanya perbedaan cara diagnosa antara RSUD Tarakan BPJS Kesehatan Permasalahan IPPJ sebagian besar adalah pasien pulang yang belum ada/ belum lengkap, istilah medis baru yang belum diperlukan konfirmasi kepada DPJP untuk koordinasi dengan DPJP berkas klaim.
Penundaan pasien rawat inap oleh BPJS Kesehatan RSUD Dr.
Djoelham Binjai terjadi karena ketidaksesuaian atau tidak lengkapnya pengisian item-item di pulang, seperti ketidak diagnosis dengan terapi yang diberikan oleh DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Penulis (Tahu.
Tujuan Desain Penelitian Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
Jumlah Sampel
(ENDRIANI,
Mengidentifikasi persepsi tenaga medis mengenai klaim Jaminan Kesehatan Nasional RSUP Soeradji Tirtonegoro Klaten Deskriptif Kualitatif 10 orang DPJP Supriadi.
Mengetahui gambaran dan BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Hermina Ciputat.
Tangerang Selatan Banten Deskriptif 142 berkas (Maulida Djunawan.
Menganalisis BPJS Kesehatan pelayanan rawat Kuantitatif desain cross Hasil Kesimpulan pengembalian klaim rawat inap oleh BPJS Kesehatan di RSUD Dr.
Djoelham Binjai jawab pasien (DPJP).
Selain itu, perbedaan klaim antara pihak rumah sakit dengan pihak verifikator BPJS Kesehatan berpengaruh terhadap kelancaran pembayaran Hampir seluruh dokter persepsi yang sama mengenai penundaan pembayaran klaim oleh penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional.
Sebanyak 189 berkas pembayarannya oleh Jaminan Kesehatan Nasional pada bulan Februari September dengan total tagihan Rp.
penundaan terbesar ada pada kelompok staf medis ortopedi dan traumatologi.
Penelitian menghasilkan temuan bahwa terdapat 142 dokumen klaim rawat inap dan 82 dokumen klaim rawat jalan yang dikembalikan.
Hasil dari penelitian ini adalah 720 berkas pada pelayanan rawat inap RS Universitas Airlangga dengan tiga .
status klaim yaitu, terdapat 720 berkas Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 Tidak verifikasi administrasi kesehatan merupakan perugas pemberkasan yang kurang teliti dan persepsi tentang kaidah kode diagnosa antara Rumah Sakit Hermina Ciputat dengan BPJS Kesehatan.
Penyebab Rumah Sakit Universitas Airlangga dikarenakan 4 faktor yaitu: Berkas tidak Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Penulis (Tahu.
Tujuan Desain Penelitian Jumlah Sampel Irmawati et all, 2018.
Menganalisa berkas tagihan BPJS Kesehatan syarat-syarat pengajuan klaim Survey cross sectional Hasil review 9 literatur yang membahas tentang beberapa faktor yang menyebabkan tertundanya pembayaran klaim pasien rawat inap jaminan BPJS Kesehatan di di rumah sakit, didapat 10 penyebab pending klaim :
Ketidaktepatan pemberian koding .
Menurut hasil penelitian berjudul AuEvaluasi Tingkat Ketidaktepatan Pemberian Kode Diagnosis dan Faktor Penyebab di Rumah Sakit X Jawa TimurAy disebutkan terdapat beberapa faktor penyebab yaitu koding, kurang lengkapnya informasi penunjang medis, ketidaksesuaian penggunaan singkatan dengan daftar singkatan yang diberlakukan di diagnosis (Nurmalinda Puspitasari*.
Faktor menentukan suatu klaim ditolak atau diterima adalah ketepatan pemberian kode diagnosis dan tindakan pada Hasil Kesimpulan dengan status klaim dengan status klaim atau pending, dan 0 klaim dispute.
Hasil kepesertaan sebanyak 35 dokumen .
%), kepesertaan sebanyak 37 dokumen .
%), pelayanan hanya 10 dokumen .
%) pemeriksaan penunjang dan kurangnya eviden Kelengkapan kesesuaian administrasi kepesertaan merupakan salah satu penyebab Administrasi pelayanan menunjukkan adanya diagnosa dan dokter yang belum sesuai.
Terdapat juga kendala pada alur pengajuan klaim karena belum Standar Prosedur Operasional Prosedur (SPO) berkas resume medis.
Bila terdapat kesalahan atau ketidaksesuaian dalam melakukan pengkodean maka akan mempengaruhi kode hasil grouping INA-CBGAs pengajuan klaim.
(Agiwahyuanto.
Octaviasuni and Fajri, 2.
Ketidaklengkapan .
penunjang medis sebagai pendukung diagnosa .
Berkas pendukung dalam pengajuan klaim pelayanan untuk masing-masing pasien : .
Surat Eligibilitas Peserta (SEP), .
Surat permintaan masuk rawat inap, .
Ringkasan pasien pulang yang ditandatangani oleh DPJP, .
Bukti pelayanan medis lainnya yang ditandatangani oleh DPJP .
ila operasi atau tidakan medis, protokol terapi dan regimen .
adwal pemberian Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
pemberian obat atau terapi perincian tagihan rumah sakit .
anual atau automatic billin.
, diperlukan (BPJS Kesehatan, 2.
Kelengkapan merupakan hal penting dalam proses klaim, apabila pihak rumah sakit kelengkapan dokumen, maka akan semakin cepat proses penggantian biaya pelayanan kesehatan yang telah (Gustiana.
Savitri and Susanti, 2.
Penegakkan diagnosa tidak sesuai kriteria .
faktor perbedaan persepsi standar penegakan diagnosa antara DPJP dengan BPJS Kesehatan .
, faktor perbedaan sudut pandang mengenai kode diagnosa antara petugas koding rumah sakit dengan verifikator BPJS Kesehatan .
dan dengan DPJP .
Untuk mengatasi permasalahan tersebut.
Kementerian Kesehatan RI telah melakukan upaya kendali mutu dan kendali biaya yang telah beberapa kali mengalami perbaikan sejak beroperasionalnya BPJS Kesehatan.
Salah satu upaya kendali biaya yang telah dilakukan yaitu melalui upaya penyelesaian klaim-klaim BPJS Kesehatan maupun oleh Kementerian Kesehatan.
Bentuk kesepakatan upaya penyelesaian klaim bermasalah antara BPJS Kesehatan.
Kementerian Kesehatan, dan Organisasi Profesi dituangkan pertama kali dalam Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan Nomor HK 03/X/1185/2015 tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INA-CBG dalam Penyelenggaraan JKN sebagai solusi permasalahan Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
klaim INA-CBG (BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan.
Terakhir dikeluarkan pada tahun 2019
(KEMENTERIAN
KESEHATAN,
Ketidaklengkapan resume medis .
Faktor tersebut merupakan penyebab lain penundaan klaim oleh BPJS Kesehatan.
Permasalahan DPJP melengkapi ringkasan pasien pulang peneliti kelengkapan berkas rekam medis adalah salah satu penunjang dalam upaya peningkatan mutu Pendokumentasian yang baik dan benar memiliki pengaruh yang besar terhadap mutu rekam medis serta terwujudnya catatan pengobatan dan Kelengkapan ringkasan pasien pulang ini juga mempengaruhi kelancaran proses klaim asuransi lain, baik asuransi pemerintah maupun swasta.
Karena untuk mengetahui besarnya klaim yang dapat dibayarkan, bergantung pada informasi yang terdapat dalam berkas rekam medis.
Pada penelitian pasien pulang disebabkan oleh belum ada diagnosa utama dan diagnosa sekunder, kurangnya data penunjang laboratorium dan lain-lain (Sarjono and Ruswanti, 2.
Belum Standar Prosedur Operasional pengelolaan klaim jaminan BPJS Kesehatan .
Membuat operasional ( SPO ) yang efektif akan memperbaiki langkah-langkah setiap kegiatan dan pengambilan keputusan Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
serta merevisinya sesuai tuntutan perubahan situasi.
Pedoman manual yang biasa kita sebut SPO adalah salah satu modal terpenting bagi organisasi untuk mengendalikan seluruh keputusan dan kegiatan yang dilaksanakan dengan batasan yang sistematis dan efektif.
Makin besar sebuah organisasi akan semakin besar perangkat kontrol yang memadai.
Aspek operasional harus sebaik aspek Sisi pendapatan juga pengendalian biaya.
Semua itu hanya akan terwujud apabila organisasi memiliki panduan baku tentang (ACCOUNTING, 2.
Sarana dan prasarana di bagian klaim .
Bridging antara SIMRS dengan Grouper INA CBGAs membuat petugas tidak dapat melakukan finalisasi klaim jika terdapat kendala pada SIMRS, administrasi klaim terhambat, namun hal ini tidak menyebabkan pending klaim karena masih dalam proses verifikasi internal.
Faktor penyebab pending klaim terkait fasilitas yakni Sistem Informasi Manajemen (SIMRS) yang tidak memadai dan kurangnya perangkat keras seperti komputer dan printer, demikian juga dengan jaringan internet yang seringkali (Sahir and Wijayanti.
Faktor salah input pada aplikasi klaim pelaksana klaim .
Saat melakukan input data klaim pada aplikasi e-claim, ada beberapa data yang perlu dipersiapkan oleh petugas casemix secara manual, data-data tersebut dapat pula bersumber dari aplikasi Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
SIMRS yang telah dimiliki oleh rumah sakit, seperti data kwitansi atau billing dari kasir, resep apotek, resume penunjang medis seperti laboratorium beberapa data manual lainnya sebagai kelengkapan berkas untuk proses klaim di rumah sakit.
Untuk proses Casemix menggunakan aplikasi bawaan dari kemenkes yang dikenal sebagai National Casemix Center NCC.
Aplikasi tersebut disediakan oleh Tim Teknis INA-CBG yang berada di bawah tanggung jawab Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (PPJK) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (BPJSDataanalytics.
com, 2.
Simpulan Dan Saran Dari hasil scoping review artikel yang masuk dalam kriteria inklusi, didapat bahwa Pending klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap di rumah sakit disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu ketidaklengkapan berkas administrasi, tidak melampirkan hasil pemeriksaan penunjang sebagai pendukung diagnosa, penegakkan diagnosa tidak sesuai kriteria, perbedaan persepsi standar penegakan diagnosa antara DPJP dengan BPJS Kesehatan, perbedaan sudut pandang mengenai kaidah kode diagnosa antara petugas koding rumah sakit dengan BPJS Kesehatan, ketidaksesuaian diagnosa utama dengan DPJP, ketidaklengkapan resume medis, belum ada SPO pengelolaan klaim jaminan BPJS Kesehatan, pengetahuan petugas pelaksana klaim, sarana dan prasarana di bagian klaim dan salah input Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
pada aplikasi klaim BPJS Kesehatan .
Komitmen manajemen merupakan hal terpenting dan sangat dibutuhkan dalam menyelesaikan masalah pending klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap, mulai dari peningkatan kompetensi pegawai melalui sosialisasi dan pelatihan serta koordinasi dengan para spesialis sebagai dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Demikian pula perbaikan sarana dan prasarana serta pengembangan sistem teknologi informasi termasuk bridging system antara SIMRS dengan seluruh sistem pelayanan BPJS Kesehatan.
Ucapan Terima Kasih Terimakasih kepada ibu drg.
Sri Rahayu.
MMR.
Ph.
D sebagai dosen Pengampu Mata Kuliah Administrasi dan Kebijakan Kesehatan pada Sekolah Pascasarjana Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat.
Universitas Muhammadiyah Prof.
Dr.
Hamka atas kesempatan dan bimbingan dalam penulisan karya ilmiah ini.
Terimakasih Sekolah Pascasarjana Kesehatan Masyarakat.
Universitas Muhammadiyah Prof.
Dr.
Hamka dan dr.
Vican Sefiany Koloi yang sudah banyak penulisan karya ilmiah ini.
Daftar Singkatan BPJS: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial DPJP: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan .
INA-CBGAoS: Indonesian Case Base Groups .
JKN: Jaminan Kesehatan Nasional .
JKN Ae KIS: Jaminan Kesehatan Nasional - Kartu Indonesia Sehat .
NCC:
National Casemix Center .
PPOK: Penyakit Paru Obstruktif Kronik.
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses .
RSIJ: Rumah Sakit Islam Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 1 (Maret 2.
Jakarta.
RSU: Rumah Sakit Umum .
RSUD:
Rumah Sakit Umum Daerah.
SIMRS:
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit SINTA: Science and Technology Index.
SPO:
Standar Prosedur Operasional.
TB PARU:
Tuberkulosis Paru.
Daftar Pustaka