EDU RMIK Jurnal Edukasi Rekam Medis Informasi Kesehatan Vol.
4 No.
April, 2025 Available online t: https://openjournal.
id/index.
php/MRHI/index EDU RMIK Jurnal Edukasi Rekam Medis Informasi Kesehatan ISSN (Prin.
ISSN (Onlin.
3048-071X
TINJAUAN TINGKAT KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PADA
KASUS IBU MELAHIRKAN DENGAN TINDAKAN CAESAREAN
SECTION DI METRO HOSPITAL CIKUPA TANGERANG
Rumondang Christin1.
Indah Kristina2.
Ghina Nurzanah3* 1, 2 ,3 STIKes Widya Dharma Husada Tangerang.
Jl.
Pajajaran No.
Pamulang Bar.
Kec.
Pamulang.
Kota Tangerang Selatan.
Banten 15417
ARTICLE INFORMATION
ABSTRACT
*Corresponding Author Background Diagnosis coding is one of the activities of processing medical record data to provide codes with letters or with numbers or a combination of letters and numbers that represent diagnostic data components.
The purpose of the study was to determine the completeness and accuracy of the case code of mothers giving birth with caesarean section at Metro Hospital Cikupa Tangerang.
This research method uses a quantitative approach with a retrospective method.
Sample technique proportional random sampling.
The results of the study of the completeness and accuracy of the code include pregnant conditions 60 .
17%) accurate codes, and 22 .
82%) inaccurate codes, delivery methods 82 .
%) inaccurate codes, delivery outcomes 82 .
%) accurate codes, recorded in casemix medical records, while in RM not recorded.
Caesarean Section procedures 82 .
%) inappropriate.
Suggestions Metro Hospital Cikupa needs to compile a diagnosis SPO, need to write a diagnosis according to the patient's condition completely, specifically and according to standard medical terms, and provide opportunities for coding officers to attend training / workshops provided by Government Official Bodies / Professional Organizations / PORMIKI.
Name:Ghina Nurzanah E-mail: gnurzanah@gmail.
Keywords:
Completeness_1 Accuracy_2 Delivery Mother_3 Caesarean Section_4 Kata Kunci:
Kelengkapan_1 Keakuratan_2 Ibu Melahirkan_3 Caesarean Section_4 Latar Belakang Pengkodean diagnosis adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data diagnose.
Tujuan penelitian mengetahui kelengkapan dan keakuratan kode kasus ibu melahirkan dengan tindakan caesarean section di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang.
Metode penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dengan metode Teknik sampel proportional random sampling.
Hasil penelitian kelengkapan dan keakuratan kode meliputi kondisi hamil 60 .
,17%) kode akurat, dan 22 .
,82%) kode tidak akurat, metode persalinan 82 .
%) kode tidak akurat, hasil persalinan 82 .
%) kode akurat, tercatat di rekam medis casemix, sedangkan di RM tidak tercatat, prosedur Caesarean Section 82 .
%) tidak tepat.
Saran Rumah Sakit Metro Hospital Cikupa perlu menyusun SPO diagnosis, perlu menuliskan diagnosis sesuai dengan kondisi pasien dengan lengkap, spesifik dan sesuai istilah medis yang baku, dan memberi kesempatan kepada petugas pengkodean untuk mengikuti pelatihan/workshop yang diberikan oleh Badan Resmi Pemerintah/Organisasi Profesi/PORMIKI This is an open access article under the CCAeBY-NC-SA license.
Manuskrip diterima: 04 01 2025 Manuskrip direvisi: 30 03 2025 Manuskrip dipublikasi: 30 04 2025 A 2025 Some rights reserved Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis PENDAHULUAN Institusi Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat disebut dengan rumah sakit (Presiden Republik Indonesia, 2.
Rumah Sakit juga merupakan salah satu rujukan yang memiliki fungsi utama sebagai pelayanan medis dan penunjang medis.
Seluruh fasilitas pada pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit selalu memberikan mutu pelayanan berkualitas karena hal ini mempengaruhi kepuasan pelanggan (Aridi, 2.
Salah satu indikator pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah pengelolaan rekam medis yang baik.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pengelolaan informasi rekam medis elektronik sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 13 ayat .
huruf d terdiri atas:
pengkodean, pelaporan dan penganalisaan.
Pengkodean yang dimaksud pada ayat .
huruf a merupakan kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan tindakan medis yang terbaru atau Internasional Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision (ICD-.
, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (Presiden Republik Indonesia, 2.
Aspek kelengkapan rekam medis salah satunya yaitu kode diagnosis pasien.
Rekam Medis merupakan faktor pendukung yang sangat penting bagi pertumbuhan pelayanan kesehatan.
Pengelolaan data pasien sangat penting untuk menunjang pelayanan pasien di rumah sakit.
Meningkatkan kualitas informasi, coding merupakan salah metode pengolahan data yang digunakan oleh unit rekam medis pasien untuk pengambilan keputusan pada saat mengolah data kesehatan terkait dalam pelayanan kesehatan (Agustiawati, 2.
Coding memberikan kode yang menggambarkan huruf atau angka atau kombinasi huruf dengan angka yang mewakili komponen data.
Keakuratan dan diagnosis sangat penting dalam pengelolaan data klinis bidang manajemen, akuntansi biaya dan masalah terkait kesehatan lainnya berkaitan dengan perawatan dan pelayanan kesehatan (Yulida et al.
, 2.
Keakuratan pengklasifikasian dan pengkodean menjadi tanggung jawab pengelolaan rekam medis, sehingga kemampuan dan keterampilan mengkode diagnosis sesuai prosedur standar yang berlaku harus tetap dijaga.
Saat menetapkan kode diagnosis ke rekam medis pasien, dokter mengikuti aturan (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Proble.
ICD-10 yang diperlukan untuk menetapkan kode diagnosis.
Menurut WHO, pengkodean kasus kelahiran terdiri dari kode kondisi atau penyulit (O00-O.
, methods Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis of delivery (O80- .
dan outcome of delivery (Z37.
-).
Untuk kode Z37.
- digunakan sebagai kode tambahan untuk mengetahui hasil dari persalinan .
(Anggraini et al.
, 2.
Pengkodean harus tepat sedangkan dari peneliti sebelumnya ditinjau bahwa ketetapan kode di Rumah Sakit 100% belum tepat.
Diambil dari beberapa peneliti sebelumnya seperti tinjauan ketepatan kode diagnosis pada kasus persalinan pasien jaminan kesehatan nasional berdasarkan ICD 10 di Rumah sakit Harapan Sehati Kabupaten Bogor Tahun 2022 dari 153 berkas rekam medis yang diteliti presentasi ketepatan koding .
,79%) dan .
,20%) sebagian kode tidak tepat Diagnosis Utama (Febriari.
, 2.
Selanjutnya, peneliti meneliti analisis kemampuan pmik terhadap kelengkapan dan ketepatan kode diagnosis kasus persalinan di Rumah Sakit pada tahun 2022 dengan sampel penelitian adalah 95 berkas, kelengkapan kode sebesar 94,74% dan ketepatan kode sebesar 53,68%.
Faktor penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kode yaitu petugas koding belum pernah mengikuti pelatihan, prosedur pengkodean di Rumah Sakit belum sesuai dengan aturan WHO dalam ICD 10 Volume 2, dan belum pernah dilaksanakan evaluasi maupun monitoring koding (Garmelia et al.
, 2.
Observasi awal yang dilakukan di Rs Metro Hospital Cikupa Tangerang bagian pelaporan dan coding dari 20 rekam medis rawat inap pada bulan Januari Ae Maret 2024 ditemukan 4 .
%) rekam medis tidak mencatat kondisi hamil dengan komplikasi yang menjadi alasan ibu hamil tersebut dilakukan section cesaria, 16 .
%) rekam medis tidak mencatat hasil persalinan, sehingga pengkodean kasus ibu melahirkan tidak menggambarkan kelengkapan dan keakuratan kode ICD-10.
METODE
Penelitian deskriptif adalah penelitian yang bertujuan untuk mendeskripsikan fenomena yang ada, yaitu fenomena alam atau fenomena buatan manusia, atau yang digunakan untuk menganalisis atau mendeskripsikan hasil subjek, tetapi tidak dimaksudkan untuk memberikan implikasi yang lebih luas (Ulvania, 2.
Penelitian ini menggunakan metode deskriptif kuantitatif dengan pendekatan retrospektif yaitu untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif dengan melihat ke belakang dalam pengkodean kasus persalinan dengan tindakan caesarean section di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang.
Teknik sampel proportional random sampling yaitu pengambilan jumlah sampel yang harus representatif agar hasil penelitian dapat digeneralisasikan dan perhitungannya pun tidak memerlukan tabel jumlah Penelitian ini dilakukan analisis data yang dituangkan kedalam tabel distribusi frekuensi relatif.
Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis HASIL PENELITIAN Identifikasi Standar Prosedur Operasional (SPO) Standar Prosedur Operasional pengkodean diagnosis penyakit adalah langkah Ae langkah baku yang dilakukan untuk menetapkan kode diagnosis berdasarkan ICD-10 dan ICD 9 CM.
Tabel 1.
Standar Prosedur Operasional (SPO) SPO Ada Tidak ada Frekuensi Dari hasil wawancara kepada petugas pengkodean/Coder, bahwa RS Metro Hospital Cikupa Tangerang belum memiliki SPO Pengkodean diagnosis.
Pelaksanaan pengkodean diagnosis mengacu pada ICD 10 dan ICD 9CM untuk mengkode tindakan/prosedur medis.
Tujuan dari SPO pengkodean diagnosa yaitu untuk memberi kode penyakit setiap diagnosa dan tindakan sesuai standar internasional ICD-10 dan ICD 9CM dengan tujuan untuk mempermudah pengelompokkan penyakit, tindakan/operasi dan penyebab penyakit.
Identifikasi Keakuratan kode kasus ibu melahirkan dengan tindakan caesarean section di Metro Hospital Cikupa Tangerang.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada bulan Maret sampai dengan April 2024 terhadap 82 sampel rekam medis kasus ibu melahirkan dengan tindakan caesarean section di Rumah Sakit Metro Hospital Cikupa Tangerang dengan variabel yang diteliti yaitu:
Diagnosa/Kondisi Hamil Hasil observasi terhadap diagnosa kondisi hamil pada bulan Januari sampai Maret 2024 di RS Metro Hospital dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 2.
Keakuratan Kode Kondisi Hamil
Kondisi hamil
Frekuensi
Kode Akurat
73,17%
Kode Tidak akurat
26,82%
Jumlah (Data Primer 2.
Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis Berdasarkan tabel 2 Keakuratan kode kondisi hamil dengan komplikasi sebesar 60 .
,17%), ketidakakuratan kode sebesar 22 .
,82%).
Metode persalinan Hasil observasi terhadap kode metode persalinan pada bulan Januari sampai dengan Maret 2024 di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 3.
Keakuratan Kode Metode Persalinan Frekuensi
Metode persalinan Kode Akurat
10,97%
Kode Tidak akurat Jumlah (Data Primer 2.
Berdasarkan tabel 3 Keakuratan kode Metode persalinan sebesar 9 .
,97%), ketidakakuratan kode Metode persalinan sebesar 73 .
%).
Hasil Persalinan Hasil observasi terhadap kode hasil persalinan pada bulan Januari sampai dengan Maret 2024 di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang dapat dilihat pada tabel di bawah Tabel 4.
Keakuratan kode Hasil persalinan Frekuensi Hasil persalinan Kode akurat Kode tidak akurat Total (Data Primer 2.
Berdasarkan tabel 4 Keakuratan kode hasil persalinan sebesar 82 .
%), ketidakakuratan kode Hasil persalinan sebesar 0 .
%).
Tindakan Medis SC .
aesarean sectio.
Hasil observasi terhadap kode tindakan medis SC .
aesarean sectio.
pada bulan Januari sampai dengan Maret 2024 di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang dapat dilihat pada tabel di bawah ini Tabel 5.
Keakuratan kode Tindakan medis Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis (Data Tindakan medis SC Keakuratan Kode akurat Kode Tidak akurat Total SC sebesar 0 Frekuensi Primer Berdasarkan tabel kode Tindakan medis .
%), ketidakakuratan kode Tindakan medis caesarean section sebesar 82 .
%).
Identifikasi Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode Diagnosa Identifikasi faktor penyebab ketidakakuratan pengkodean kasus ibu melahirkan dengan tindakan caesarean section RS Metro Hospital Cikupa Tangerang, meliputi:
Dari penulisan kondisi hamil, ditemukan bahwa penulisan belum sesuai standar penulisan yang lengkap.
Masih terdapat penggunaan singkatan yang tidak baku dan tidak sesuai dengan kondisi hamil pasien, seperti contohnya AuG1pa0 Hamil 38 Minggu Dgn Kpd.
G1p0a0 Hamil 34-35mngg Dngn Peb.
DllAy.
(Terlampi.
Penulisan hasil persalinan dinilai tepat dari kode yang tercatat di Rekam Medis Casemix, tetapi yang di Rekam Medis pasien tidak ada keterangan hasil persalinannya.
(Terlampi.
Terdapat pilihan ketidakakuratan kode metode persalinan, pada digit ke 4.
SC elektif dikode sebagai O82.
0 AuDelivery by elective caesarean section/Repeat caesarean sectionAy sedangkan petugas mengkode O82.
9 AuDelivery by caesarean section, unspecifiedAy, dll.
(Terlampi.
Peneliti menyadari keterbatasan dalam mengakses informasi yang lebih mendalam tentang karakteristik individu, seperti usia, riwayat kesehatan dan faktor resiko lainya.
Dapat diperhatikan bahwa petugas pengkodean di rumah sakit Metro hospital Cikupa Tangerang bukan lulusan rekam medis dan belum melakukan pelatihan, yang diduga mempengaruhi ketidaktepatan pengkodean.
Identifikasi Petugas Pengkodean Diagnosa/Coder Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis Hasil observasi terhadap petugas pengkodean diagnosis di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang dapat dilihat pada tabel di bawah ini Tabel 6.
Karakteristik Coder
Pendidikan Pengalaman Pelatihan Sistem 7 tahun (-) belum Informasi
D3 RM
5 tahun (-) belum S1 keperawatan 5 tahun (-) belum D 3 RM 7 tahun Sudah D 4 RM 7 tahun Keterangan Th2023, di STC certificate ( ) (-) belum (Data Primer 2.
Dari tabel 6 petugas pengkodean diagnosis/Coder di Rumah Sakit Metro Hospital terdapat 3 lulusan D3 dan D4 Rekam Medis tetapi hanya 1 saja yang sudah melakukan pelatihan kodifikasi penyakit, 2 petugas kode bukan lulusan Rekam Medis dan ke 4 petugas belum pernah melakukan pelatihan kodefikasi.
PEMBAHASAN
Identifikasi Standar Prosedur Operasional (SPO) Berdasarkan hasil wawancara terkait mengidentifikasi Standar Prosedur Operasional Kodefikasi di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang HasilnyaAy tidak /belum tersedia SPO kodefikasi, dengan alasan:
Informan 1, menjawab AuBelum berjalan, karena belum adanya koordinasi dengan bagian mutu di Rumah SakitAy Informan 2, menjawab AuBelum berjalan dan belum dibuatkan karena belum adanya koordinasi dengan bagian mutu di Rumah SakitAy Informan 3, menjawab AuBelum dibuatkan SPO pengkodean diagnosis di Mutu Rumah SakitAy Informan 4, menjawab AuBelum dibuatkan SPO pengkodean di Rumah Sakit Metro Hospital Cikupa Tangerang karena belum dikoordinasikan dengan pihak mutu di Rumah Sakit bagian SPOAy Informan 5, menjawab AuBelum tersediaAy Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis (SPO) pengkodean diagnosa yang jelas di Rumah sakit Metro Hospital Cikupa Tangerang belum memiliki SOP yang sesuai dengan (Presiden Republik Indonesia, 2.
tetapi pihak rumah sakit melaksanakan koding penyakit tetap dari ICD 10 dan ICD 9CM berdasarkan diagnosa yang tertulis oleh dokter di resume medis atau bagian klaim medis dan secara aturan atau kaidah koding yang berlaku pihak rumah sakit pun melakukan pengkodean berdasarkan aturan kodefikasi dari pihak BPJS atau Casemix itu sendiri.
Identifikasi Ketepatan Kode Diagnosa Pengkodean kasus Persalinan dengan Tindakan Caesarean Section di RS Metro Hospital Cikupa Tangerang, dari 82 sampel dari ringkasan pulang Rekam medis pasien, yang meliputi kondisi hamil dengan komplikasi, 60 .
,17%) kode tepat, dan 22 .
,82%) kode tidak tepat.
Ketidaktepatan pengkodean diagnosis disebabkan karena penulisan kondisi hamil tidak jelas, yang menggunakan singkatan.
Metode persalinan dituliskan sebagai SC, singkatan dari seksio sesarea, istilah pada ICD 10 WHO adalah Delivery by elective caesarean section.
Hasil persalinan tidak tercatat di Rekam medis pasien, tetapi tercatat di rekam medis yang berada di bagian casemix, 82 .
%) tepat kode, seharusnya di rekam medis pasien dituliskan sebagai hasil persalinannya meliputi jumlah bayi kondisi hamil yang dilahirkan, kondisi bayinya apakah lahir hidup maupun meninggal.
Sumber data diagnosa pasien yang dirawat di RS wajib dicatat termasuk hasil persalinan dari pasien yang melahirkan dengan tindakan cesarean Identifikasi Faktor Penyebab Ketidaktepatan Kode Diagnosa Penting bagi Rs Metro Hospital untuk membuat SPO Pengkodean Diagnosa, memastikan ketepatan kode persalinan, dan mengidentifikasi serta mengatasi faktor-faktor penyebab ketidaktepatan pengkodean kasus persalinan.
Selain itu tidak adanya penulisan hasil persalinan di bagian RM tetapi di koding di bagian casemix.
Pemilihan kode metode persalinan yang tidak tepat juga berkontribusi kepada ketidaktepatan pengkodean Penelitian ini sejalan dengan perspective hasil penelitian (Mahani, 2.
dari beberapa jurnal yang dilakukan review ditemukan pengetahuan petugas coder dalam hal pengkodean rata-rata tidak baik, tidak lengkapnya informasi penunjang medis masih sering terjadi, penggunaan singkatan yang tidak sesuai dengan daftar singkatan rumah sakit.
Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis tulisan dokter yang sulit dibaca, petugas coder yang belum memiliki banyak pengalaman dalam bekerja dan ketersediaan SPO yang masih sulit untuk dipahami.
Dengan demikian, diperlukan keterlibatan ahli pengkodean medis dan pengembangan proses pemeriksaan ulang (Reconciliatio.
secara rutin juga dapat membantu dalam memperbaiki ketidaktepatan pengkodean kasus persalinan.
Dengan langkah-langkah perbaikan yang tepat, rumah sakit dapat meningkatkan akurasi dan kualitas pengkodean, yang pada akhirnya akan berdampak pada mutu pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Identifikasi Petugas Pengkodean Diagnosa/Coder Kurangnya kesadaran tenaga medis mengenai pentingnya penulisan diagnosis pada rekam medis.
Petugas koder merupakan lulusan D3.
D4 Rekam Medis, dan Sarjana hanya saja petugas koder hanya 1 yang sudah melakukan pelatihan sehingga, dapat mengalami kesulitan dalam melakukan pengkodean karena tingginya jumlah pasien berobat.
Untuk meningkatkan keterampilan pengkodean maka dianjurkan mengikuti pelatihan/workshop terkait Pengkodean ICD-10 dan ICD 9CM serta penulisan diagnosis adalah kewenangan Dokter bukan petugas pengkodean.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan, maka dapat ditarik kesimpulan penelitian sebagai berikut:
SPO Pengkodean Diagnosa Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa SPO pengkodean diagnose belum ada, pengkodean diagnose dan prosedur medis mengacu pada buku ICD 10 dan ICD9CM.
Keakuratan di Rumah Sakit Metro Hospital Dari total 82 sampel kasus ibu melahirkan dengan tindakan caesarean section:
Keakuratan pengkodean pada kondisi hamil yang tepat sebesar 60 .
,17%) dan yang tidak tepat sebesar 22 .
,82%).
Keakuratan pengkodean metode persalinan sebesar 9 .
,97%) dan tidak akurat sebesar 73 .
%).
Keakuratan pengkodean hasil persalinan yang tepat sebesar 82 .
%) dan yang tidak akurat sebesar 0 .
%) tercatat hanya di Rekam Medis bagian Casemix sedangkan di Rekam Medis tidak tercatat hasil persalinannya serta Tinjauan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis Keakuratan pengkodean prosedur Caesarean Section 82 .
%) dan kode prosedur Caesarean Section 0 .
%) tidak akurat.
Faktor Penyebab Ketidaktepatan Pengkodean Masih terdapat Penulisan diagnosis pada formulir resume medis yang belum sesuai dengan penulisan istilah pada ICD-10 yang dapat menyebabkan ketidakakuratan kode Petugas Pengkodean/Coder Sebagian petugas sudah berlatar belakang Pendidikan D3 dan D4 Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan untuk masa kerja petugas berkisaran 5 tahun Ae 7 tahun dari 5 informan hanya 1 petugas yang sudah melakukan pelatihan koding.
DAFTAR PUSTAKA