DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Analisis Ketepatan Kode Penyebab Luar Kasus Cedera di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul Analysis Of The External Cause Code Accuracy Case Of Injury In General Hospital PKU Muhammadiyah Bantul Munirul Ikhwan1 Kori Puspita Ningsih2* Sis Wuryanto3 1,2,3Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Jl.
Brawijaya.
Ringroad Barat.
Ambarketawang.
Gamping.
Sleman.
DIY.
E-mail : puspitakori@gmail.
Abstract The assignment of diagnosis codes and procedures must be done correctly to ensure the quality of medical records.
What is often forgotten when assigning a diagnosis code is the secondary code or external cause.
The aim of this study is to determine the coverage, implementation and level of accuracy of external cause codes.
It is a descriptive research method with a cross-sectional design.
The research sample consisted of 48 injury medical The research findings showed that external cause information was documented on triage forms, emergency department assessments, initial assessments in adult inpatient care, integrated patient records and discharge reports.
External cause coding is performed by a coder with a medical background in accordance with the SOP for implementing coding using electronic ICD-10 in SIMRS.
The accuracy level of the external cause code is 0% up to the 5th character .
ategory A), 38% for the 4th character .
ategory B), 27% for the 3rd character .
ategory C) and 35% for the 1st character .
ategory D).
The reason for the inaccuracy is that SIMRS does not allow coding up to the 5th character and the SPO does not yet specify the officer's activity steps to determine the subcategory up to the 5th character.
It can be concluded that the accuracy of external cause coding at RSU PKU Muhammadiyah Bantul falls into the Fair criteria with an accuracy range of 20-40%.
Keywords: Accuracy.
ICD-10.
external cause Abstrak Pemberian kode diagnosis dan tindakan harus dilakukan secara tepat agar terpenuhi mutu rekam medis.
Yang sering terlupakan saat memberikan kode diagnosis adalah kode sekunder atau penyebab luar .
xternal caus.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pencatatan, pelaksanaan dan tingkat ekakuratan kode external cause.
Metode penelitian deskriptif dengan rancangan cross sectional.
Sampel peneitian sebanyak 48 berkas rekam medis Hasil penelitian menunjukkan informasi external cause didokumentasikan pada formulir triage, asessment gawat darurat, asessment awal keperawatan rawat inap dewasa, catatan perkembangan pasien terintegrasi, dan ringkasan pulang.
Pengkodean eksternal cause dilakukan oleh coder berlatar belakang rekam medis sesuai SPO pelaksanaan coding menggunakan ICD-10 elektronik yang terdapat pada SIMRS.
Tingkat ketepatan kode external cause hingga karakter ke-5 (Kategori A) sebesar 0%, karakter ke-4 (Kategori B) sebesar 38%, karakter ke-3 (Kategori C) sebesar 27%, dan karakter ke-1 .
(Kategori D) sebesar 35%.
Penyebab ketidaktepatan karena SIMRS belum mengakomodir pengodean sampai karakter kelima dan SPO yang belum menunjukkan langkah kegiatan petugas untuk menentukan hingga sub kategori karakter ke-5.
Dapat disimpulkan ketepatan pengodean external cause di RSU PKU Muhammadiyah Bantul tergolong masuk ke kriteria Cukup dengan rentang ketepatan 20-40%.
Kata kunci: ketepatan .
ICD-10.
penyebab luar Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Pendahuluan Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib memberikan pelayanan dalam bidang kesehatan yang aman berdasarkan standar pelayanan kesehatan yang masih berlaku pasien salah satunya pertolongan kasus kecelakaan pada lalu lintas (Iman.
Ismail, & Setiadi, 2.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Rumah Sakit.
Rumah Sakit tempat pelayanan kesehatan yang menjalankan layanan perorangan secara menyeluruh pada bagian rawat inap, bagian rawat jalan, dan bagian kegawat daruratan (Kemenkes RI, 2020.
Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik terdapat peningkatan kecelaakan 9,36% dari 10.
800 orang pada tahun 2020 000 orang pada tahun 2021 .
ttp://bps.
Dengan peningkatan kasus tersebut, perlu didukung pendokumentasian rekam medis cermat dan Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
Hk.
07/Menkes/312/2020 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.
Tenaga kesehatan yang bermutu perannya sangat dibutuhkan agar rekam medis dapat dikelola dengan baik karena rekam medis dapat menjadi tolak ukur mutu pelayanan kesehatan yang (Kemenkes RI.
Kemampuan untuk mengklasifikasikan dan mengkodifikasi diagnosis dan prosedur dengan tepat sesuai dengan pedoman pengodean yang diberlakukan secara internasional adalah salah satu tanggung jawab perekam medis yang berkualitas.
Pemberian kode diagnosis dan tindakan tersebut dinamakan proses Coding.
Coding adalah proses pengolahan informasi data pada rekam medis dengan memberikan kode yang terdiri dari gabungan huruf atau Coding pada rekam medis bertujuan untuk memudahkan penyajian informasi yang tepat dan akurat dalam mendukung Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
perencanaan, pengelolaan serta kegiatan penelitian di industri kesehatan (DJPK.
Pemberian kode diagnosis dan tindakan harus dilakukan secara tepat agar terpenuhi mutu rekam medis.
Ketepatan dan keakuratan kode yang diberikan dapat dipakai sebagai bukti dalam proses hukum serta informasi pada pelaporan morbiditas dan mortalitas.
Yang sering terlupakan saat memberikan kode diagnosa adalah kode sekunder atau external cause.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan diketahui bahwa RSU
PKU
Muhammadiyah Bantul elektronik, namun belum dikode hingga digit ke-5.
Pengklasifikasian kode ini dikategorikan hingga karakter kelima yang harus dianalisis.
Untuk karakter keempat pada external cause merupakan keterangan lokasi tempat terjadinya kecelakaan dan pada karakter kelima dari external cause berlangsung pada saat terjadinya kecelakaan (Ningsih, 2.
Saat melaporkan informasi pasien yang datanya tidak akurat dan tepat maka data yang disalurkan ke kementerian kesehatan juga tidak valid (Loren et al.
Dari latar belakang yang telah digambarkan, penulis ingin melakukan penelitian dengan judul AuAnalisis Ketepatan Kode External Cause Kasus Kecelakaan Lalu Lintas di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul.
Metode Peneliti rancangan cross sectional.
Metode deskriptif merupakan metode yang mendeskripsikan suatu kejadian yang ditemukan dengan melakukan pengumpulan data yang dihasilkan dalam bentuk angka-angka, peneliti menggunakan metode tersebut karena peneliti menemukan masalah terkait kode external cause yang ada pada kasus kecelakaan (Zellatifann & Mudjiyanto, 2.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jumlah populasi diambil dari bulan Januari-Maret tahun 2022 yang berjumlah Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah Transport Accident dan untuk Eksklusi yaitu seluruh kasus Accident sehingga sampel pada penelitian ini berjumlah 48 sampel dari perhitungan menggunakan rumus slovin berikut (Sugiyono, 2.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
ast trac.
yang didokumentasikan pada formulir triase (Kemenkes, 2.
Hasil dan Pembahasan Pencatatan External Cause Pencatatan external cause di RSU PKU Muhammadiyah Bantul dilakukan oleh staff yang berwenang yaitu adalah dokter yang menangani pasien tersebut.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatat namanya di rekam medis pasien (Kemenkes, 2.
Pencatatan kasus external cause di RSU
PKU
Muhammadiyah Bantul dilakukan pada formulir rekam medis, meliputi Triage Assesmen gawat darurat (RM .
Assesment awal keperawatan Rawat Inap Dewasa (RM 25.
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RM 18.
Rev.
Ringkasan pulang (RM 37.
Rev.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.
07/MENKES/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit, bahwa Rekam medis adalah bukti tertulis .
ertas/elektroni.
berbagai informasi kesehatan pasien.
RSU PKU Muhammadiyah Bantul menggunakan formulir triage untuk menyaring pasien yang menentukan prioritas penanganan.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya, dimana trauma KLL .
Mengacu Standar Akreditasi Rumah Sakit pada standar AKP 1 disampaikan bahwa rumah sakit melalukan proses skring baik rawat inap rajalan guna mengidentifikasi diantaranya adalah kebutuhan jalur cepat Gambar 1.
Formulir Triase Di RSU PKU Muhammadiyah Bantul, formulir assesmen gawat darurat digunakan untuk menuliskan riwayat kajian untuk tindak lanjut dari hasil pemeriksaan pasien, dimana informasi penyebab luar cedera didokumentasikan pada anamnesis .
ambar Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Gambar 2.
Formulir Assesmen Gawat Darurat RSU PKU Muhammadiyah Bantul menggunakan formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa digunakan untuk pasien dewasa / usia lanjut dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap, dimana informasi penyebab luar cedera didokumentasikan pada riwayat Mengacu Standar Akreditasi Rumah Sakit pada standar PP 1.
1 bahwa pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien (Kemenkes, 2.
RSU PKU Muhammadiyah Bantul menggunakan CPPT digunakan untuk mengetahui perkembangan pasien selama masa perawatan di Rumah Sakit tersebut, perkembangan terus bisa dalam bentuk rawat jalan maupun saat pasien dirawat, dimana informasi penyebab luar cedera didokumentasikan pada hasil assasmen Mengacu Standar Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Akreditasi Rumah Sakit pada standar PAP 1 bahwa CPPT menunjukkan dokumentasi proses pelayanan asuhan pasien yang terintegrasi sesuai intruksi (Kemenkes.
RSU PKU Muhammadiyah Bantul menggunakan ringkasan pulang guna mendokumentasikan intisari dari pasien selama masa perawatan di rumah sakit yang diberikan oleh dokter maupun perawat.
Mengacu Standar Akreditasi Rumah Sakit pada standar AKP 5.
1 bahwa ringkasan .
ischarge meliputi: .
indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain.
Temuan fisik penting dan temuan-temuan .
Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan.
Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah.
Kondisi pasien .
tatus presen.
Instruksi tindak lanjut (Kemenkes, 2.
Pelaksanaan Pengodean External Cause Kasus Cedera Pelaksanaan dalam pengodean kasus external cause di RSU PKU Muhammadiyah Bantul dilihat dari aspek Sumber Daya Manusia (SDM) dilaksanakan oleh 5 petugas yang terdiri dari 4 petugas sebagai coder untuk keperluan statistik dan 1 petugas sebagai coder untuk keperluan JKN yang semuanya berlatar belakang dari lulusan D3 rekam medis.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, pengklasifikasian dan pengodean penyakit, dilaksanakan oleh seseorang yang lulusan atau sebagai Perekam Medis.
Pelaksanaan pengodean external cause sudah Standar Prosedur Operasional (SPO) No.
dokumen SPO.
032/RM/09/22 Revisi 03 tentang Pemberian Kode Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Inap.
Pada SPO tersebut menemukan hingga karakter ke-4 maka Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
petugas perlu memperhatikan inclusion dan exclusion kode pada volume 1 namun tidak menunjukkan untuk menentukan hingga sub kategori karakter ke-5.
Hal ini menjadi perhatian penting, karena SPO merupakan petunjuk atau langkah-langkah dalam proses kerja seorang petugas (Purbobinuko.
Prahesti.
Ningsih, dan menyeragamkan prosedur pengodean diagnosis (Hernawan.
Ningsih, & Winarsih.
Pelaksanaan dalam pengodean kasus external cause di RSU PKU Muhammadiyah Bantul juga dilihat dari aspek Sarana dan Prasarana menggunakan ICD-10 berbasis elektronik dengan cara diinputkan pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan dituliskan pada Rekam Medis Gawat Darurat.
Hal ini serupa dengan penelitian (Pratiwi N Ningsih KP, 2.
yang menyampaikan bahwa dokumentasi hasil pengkodean pada rekam medis dan SIMRS.
Computer Assisted Clinical Coding (CAC) yang terintegrasi dengan SIMRS pengkodean klinis.
Hal ini sesuai dengan hasil narrative riview bahwa CAC ancaman yang memungkinkan para coder memiliki peran baru sebagai editor pengkodean klinis dan analis pengkodean klinis (Campbell & Giadresco, 2.
Ketepatan Kode External Cause Kasus Cedera Berdasarkan analisis ketepatan kode external cause kasus cedera di RSU PKU Muhammadiyah Bantul persentase ketepatan kode external cause kasus kecelakaan sepeda motor sampai dengan subkategori karakter ke 5 sebesar 0%, subkategori karakter ke-4 sebesar 38%, karakter ke-3 sebesar 27% dan karakter ke-1 (Ba.
sebesar 35% .
Tabel 1.
Ketepatan Kode External Cause Kasus Cedera Jumlah PersenKategori Sampel Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Kategori (Kategori A) Jika kode external cause pada berkas (Kategori B) Jika kode external cause pada berkas (Kategori C) Jika kode external cause pada berkas sampai dengan karakter (Kategori D) Jika kode external cause pada berkas Bab .
arakter kesat.
TOTAL Jumlah PersenSampel Dari hasil penelitian diatas dapat disimpulkan bahwa ketepatan kode external cause tertinggi sbeesar 38% pada subkategori karakter keempat.
Pengodean external cause yang dilakukan hingga menunjukkan aktivitas yang sedang kecelakaan, sedangkan karakter keempat pada external cause merupakan keterangan penumpang (Ningsih, 2.
Ketepatan kode external cause di RSU PKU Muhammadiyah Bantul dapat persentasenya masuk di rentang antara 20-40% untuk ketepatan kode (Faradiah.
Hasil penelitian ini juga selaras dengan hasil penelitian ketepatan kode external cause transport accident di RSU PKU Muhammadiyah Gamping.
Persentase ketepatan kode external cause kasus cedera di RSU PKU Muhammadiyah Bantul lebih tinggi dibandingkan dengan RS PKU Muhammadiyah Gamping pada penelitian (Hibatiwwafiroh, 2.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Salah satu faktor belum sesuainya hasil pengodean external cause di RSU PKU Muhammadiyah bantul dikarenakan SIMRS belum mengakomodir pengodean sampai karakter kelima dan SPO yang belum menunjukkan langkah kegiatan petugas untuk menentukan hingga sub kategori karakter ke-5.
Hal ini merupakan menemukan solusi atau memecahkan masalah dengan cara yang terstruktur atau berorientasikan objek yang dalam hal ini pentingnya dilakukan pengembangan untuk memfasilitasi input karakter kelima pada external cause (Wahyudin & Rahayu.
Campbell.
, & Giadresco.
January Computer-assisted clinical coding:
A narrative review of the literature on implementation and impact on clinical Health Information Management Journal.
SAGE
Publications Inc.
Retrieved 25 April https://doi.
org/10.
1177/18333583198
Simpulan dan Saran Pencatatan external cause pada rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang DPJP.
Pelaksanaan pengodean dilakukan oleh coder berlatar belakang pendidikan D3 rekam medis, berpedoman kepada SPO coding rawat inap dan hasil pengkodean diinputkan pada SIMRS serta ditulis apda rekam medis.
Persentase ketepatan pengodean external causetertinggi sebesar 38% pada subkategori karakter kempat.
Rendahnyaketepatan kode tersebut disebabkan karena SIMRS belum mengakomodir pengodean sampai karakter kelima dan SPO yang belum menunjukkan menentukan hingga sub kategori karakter Dapat pengodean external cause di RSU PKU Muhammadiyah Bantul tergolong masuk ke kriteria Cukup dengan rentang ketepatan 20-40%.
Hernawan.
Ningsih.
, & Winarsih, .
Ketepatan Kode Diagnosis Sistem Sirkulasi di Klinik Jantung RSUD Wates.
JKESvo, 2.
, 148.
Retrieved https://doi.
org/10.
22146/jkesvo.
Ucapan Terima Kasih Terima kasih disampaikan kepada Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah mendukung kegiatan penelitian ini .
Daftar Pustaka