Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
HANG TUAH MEDICAL JOURNAL
journal-medical.
Case Report Metaplasia Myelofibrosis LENA WIJAYANINGRUM1.
I DEWA MADE WIDI HERSANA2.
I KETUT TIRKA
NANDAKA3
Faculty of Medicine of Hang Tuah University / Medical Rehabilitation Subdepartment, of Navy Hospital Surabaya Faculty of Medicine of Hang Tuah University / Hemato Oncology Subdepartment, of Navy Hospital Surabaya Faculty of Medicine of Hang Tuah University / Mental Medicine Subdepartment, of Navy Hospital Surabaya Alamat e-mail penulis korespondensi: lena.
wijayaningrum@hangtuah.
Abstract Myelofibrosis with myeloid metaplasia/ m is a rare chronic myeloproliferative disorder for which robust epidemiological data remain limited.
We report the case of a 57-year-old woman with a 16-year history of progressive left upper-quadrant abdominal mass, constitutional symptoms, and massive splenomegaly.
Diagnostic evaluation included abdominal ultrasonography, hematological and clinical chemistry testing, quantitative and qualitative BCR-ABL assays.
JAK2 V617F mutation analysis, and bone marrow aspiration.
The results showed BCR-ABL negativity, detection of a JAK2 V617F mutation, and bone marrow features consistent with primary The patient was treated with the JAK1/JAK2 inhibitor ruxolitinib (Jakav.
from 2022 to 2024.
During follow-up, she experienced marked improvement in appetite, weight gain, reduced fatigue, better sleep quality, and disappearance of abdominal pain, accompanied by partial hematologic improvement and control of hyperuricemia, although splenomegaly persisted.
This case highlights the importance of comprehensive diagnostic evaluation in suspected myeloproliferative neoplasms and illustrates the potential of ruxolitinib to alleviate symptom burden and improve quality of life in patients with primary myelofibrosis in a real-world setting.
Keywords: Myelofibrosis with Splenomegaly.
Ruxolitinib Jakavi JAK2
V617F
Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
Abstrak Mielofibrosis dengan metaplasia mieloid .
merupakan kelainan mieloproliferatif kronik yang jarang, dan data epidemiologinya masih terbatas.
Kami melaporkan seorang wanita usia 57 tahun dengan riwayat 16 tahun massa abdomen kuadran kiri atas yang progresif, gejala konstitusional, dan splenomegali masif.
Evaluasi diagnostik meliputi ultrasonografi abdomen, pemeriksaan hematologi dan kimia klinik, pemeriksaan BCR-ABL kuantitatif dan kualitatif, analisis mutasi JAK2 V617F, serta aspirasi sumsum tulang.
Hasil pemeriksaan menunjukkan BCR-ABL negatif, mutasi JAK2 V617F terdeteksi, dan gambaran sumsum tulang yang konsisten dengan mielofibrosis primer.
Pasien mendapat terapi ruxolitinib (Jakav.
, suatu inhibitor JAK1/JAK2, sejak 2022 hingga 2024.
Selama pemantauan, pasien mengalami perbaikan nafsu makan, peningkatan berat badan, penurunan keluhan lelah, kualitas tidur yang membaik, dan hilangnya nyeri abdomen, disertai perbaikan hematologis parsial dan terkendalinya hiperurisemia, meskipun splenomegali masih Laporan kasus ini menekankan pentingnya evaluasi diagnostik yang komprehensif pada dugaan neoplasma mieloproliferatif serta menggambarkan potensi ruxolitinib dalam mengurangi beban gejala dan memperbaiki kualitas hidup pasien dengan mielofibrosis primer pada praktik klinis sehari-hari.
Kata Kunci: Mielofibrosis dengan metaplasia mieloid.
Mutasi JAK2 V617F.
Ruxolitinib Jakavi.
Splenomegali PENDAHULUAN Myelofibrosis .
mieloproliferatif (MPD) langka di mana mutasi somatik menyebabkan sel progenitor hematopoietik multipoten memperoleh keuntungan proliferasi klonal (Burnham et ,2020.
Devos et al.
,2.
Sel hematopoietik yang dihasilkan secara tidak tepat melepaskan faktor fibrogenik dan angiogenik di sumsum tulang, menyerang aliran darah sebelum waktunya, dan berkolonisasi di tempat ekstrameduler (Barosi, 2003.
Zhou et al.
,2020 ).
Data epidemiologi kejadian m masih kurang.
Di Goteborg.
Swedia, dari tahun 1983 hingga 1992, kejadian penyakit ini dihitung secara retrospektif sebesar 0,4 000 penduduk.
Dalam data leukemia berbasis populasi di Inggris, kejadian m diperkirakan 0,73 per 100.
000 orang-tahun pada pria dan 0,40 per 100.
orang-tahun pada wanita.
Diperkirakan terdapat 230 kasus baru setiap tahunnya di Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
Inggris dan Wales, 330 di Italia, dan 1.
600 di Amerika Serikat.
Prevalensinya dilaporkan lebih tinggi di kalangan Yahudi Ashkenazi (Barosi, 2.
Jakavi merupakan obat yang mengandung ruxolitinib yang digunakan untuk mengobati splenomegaly atau gejala yang berhubungan dengan penyakit pada pasien dewasa dengan myelofibrosis (Koschmieder et al.
, 2023.
Wei et al.
,2.
Tidak ada terapi medis yang terbukti efektif terhadap kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan (Barosi, 2.
Prognosa m sangat bervariasi(Tefferi, 2021.
Tefferi et ,2.
Oleh karena itu, pelaporan kasus m yang diterapi dengan ruxolitinib di Indonesia menjadi penting untuk menambah bukti klinis dunia nyata mengenai respons terapi, profil keamanan, dan tantangan tata laksana di setting layanan kesehatan lokal.
Laporan kasus ini bertujuan untuk mendeskripsikan gambaran klinis, perjalanan penyakit, serta respons terhadap ruxolitinib pada seorang pasien pertimbangan bagi klinisi dalam pengambilan keputusan terapi.
HASIL
Pada tanggal 13 Desember 2022, seorang wanita berusia 57 tahun datang dengan keluhan utama pembesaran massa di perut kiri atas sejak tahun 2006 (A16 tahun yang lal.
yang terus membesar.
Awalnya massa teraba sekitar tiga jari di atas pusat, dan pada saat ini telah membesar hingga memenuhi perut sebelah kiri serta menimbulkan nyeri pada perut bagian atas.
Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan sekitar 10 kg dalam dua bulan terakhir.
Selain itu, pasien sering terbangun pada malam hari karena rasa kering di kerongkongan, dan mudah merasa lelah saat melakukan aktivitas ringan seperti berjalan.
Keadaan umum pasien compos mentis.
Berat badan 50 kg dan tinggi badan 157 cm.
Pasien dapat berjalan mandiri dengan gait normal.
Pemeriksaan abdomen didapatkan pembesaran limpa dengan splenomegali derajat S IV.
Status neurologis dalam batas normal: nervus cranialis IAeXII dalam batas normal, refleks fisiologis / , dan tidak didapatkan refleks patologis.
Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
Pemeriksaan penunjang laboratorium dan pencitraan selanjutnya dilakukan untuk menunjang penegakan diagnosis dan menilai derajat keparahan penyakit.
Secara kronologis, pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah sebagai berikut:
Tanggal 11 Desember 2020 : Dilakukan USG abdomen dengan kesimpulan adanya splenomegali.
Tanggal 5 Februari 2021: Dilakukan pemeriksaan BCRAeABL kuantitatif p210, dengan hasil Autidak terdeteksiAy.
Namun demikian, hasil ini belum sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan adanya fusi BCRAeABL p210 pada kadar yang berada di bawah batas deteksi metode pemeriksaan.
Tanggal 15 Februari 2021: Dilakukan pemeriksaan mutasi JAK2 V617F dengan metode Amplification Refractory Mutation System (ARMS) PCR.
Hasil pemeriksaan menunjukkan mutasi JAK2 V617F terdeteksi.
Tanggal 5 Mei 2021: Dilakukan pemeriksaan BCRAeABL ulang.
Hasilnya tidak terdeteksi adanya fusi gen BCRAeABL, sehingga semakin menguatkan bahwa kelainan yang terjadi bukan merupakan leukemia mieloid kronik BCRAeABL Tanggal 25 November 2022: Dilakukan evaluasi aspirasi sumsum tulang, dengan kesimpulan bahwa gambaran sumsum tulang mendukung diagnosis Primary Myelofibrosis (PMF).
Hasil pemeriksaan laboratorium darah perifer dan asam urat pada pasien ini menunjukkan adanya kelainan hematologis dan metabolik yang bermakna.
Terlihat peningkatan jumlah leukosit beserta turunannya yang mengarah pada leukositosis.
Jumlah trombosit masih berada dalam kisaran normal, namun indeks eritrosit (MCV.
MCH, dan MCHC) menunjukkan nilai yang menurun, disertai peningkatan RDW-CV dan RDW-SD, yang menggambarkan adanya mikrositosis, hipokromia, serta derajat anisiositosis yang tinggi.
Selain itu, kadar asam urat yang meningkat mengindikasikan keadaan hiperurisemia yang kemungkinan berkaitan dengan tingginya turnover sel akibat proses mieloproliferatif yang dialami pasien.
Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
Tabel 1.
Hasil Pemeriksaan Hematologi Sebelum Terapi HEMATOLOGI
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
10^3/L
00 Ae 10.
Darah lengkap Leukosit
Hitung Jenis A Eosinophil
10^3/L
02 Ae 0.
Basofil
10^3/L
00 Ae 0.
Neutrofil
10^3/L
00 Ae 7.
Limfosit
10^3/L
80 Ae 4.
Monosit
10^3/L
12 Ae 1.
IMG#
10^3/L
01 Ae 0.
IMG%
16 Ae 0.
Hemoglobin g/dL 12 - 15 Hematokrit 0 - 47.
Eritrosit
10^6/L
50 Ae 5.
Indeks Eritrosit :
MCV
fmol/cell 80 - 100
MCH
26 - 34
MCHC
g/dL 32 - 36
RDW_CV
0 Ae 16.
RDW_SD
0 Ae 56.
10^3/L
150 - 450
Trombosit Indeks Trombosit :
MPV
5 Ae 12.
PDW
15 - 17
PCT
10^3/L
108 Ae 0.
P-LCC
10^3/L
30 - 90
P-LCR
0 Ae 45.
mg/dL KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Asam Urat Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium penunjang maka dokter mendiagnosis pasien menderita Myelofibrosis Myeloid Metaplasia/ m.
Dan dokter menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi terapi Jakavi 15 mg .
Allopurinol 300 mg .
dan Nabic .
, sejak 13 desember 2022 sampai tgl 3 mei Pada pemeriksaan tgl 3 mei 2024 , keluhan sebagai berikut: Nafsu makan tidur malam tidak terganggu.
Aktifitas seperti berjalan kelelahan Masa di perut kiri atas tidak menimbulkan rasa tertekan di perut atas Pemeriksaan fisik : compos mentis.
BB 55 kg.
Ambulasi independent gait normal.
ROM full/Full.
MMT 5/5.
Status Neurologis :dalam batas normal.
Refleks fisiologis / .
Refleks Patologis -/- Pemeriksaan Abdomen: splenomegaly S IV.
Dari hasil laboratorium pada tabel 2 tampak bahwa leukosit masih tinggi namun menunjukkan trend penurunan, kadar eritrosit juga masih tinggi meski sudah menunjukkan tren penurunan, dan nilai asam urat juga abnormal tetapi telah mengalami tren Namun trombosit yang sebelumnya mengalami normal mengalami sedikit penurunan.
Hasil laboratorium setelah pemberian terapi adalah sebagai Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
Tabel 2.
Hematologi Setelah Pemberian Terapi HEMATOLOGI
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
10^3/L
00 Ae 10.
Darah lengkap Leukosit
Hitung Jenis A Eosinophil
10^3/L
02 Ae 0.
Basofil
10^3/L
00 Ae 0.
Neutrofil
10^3/L
00 Ae 7.
Limfosit
10^3/L
80 Ae 4.
Monosit
10^3/L
12 Ae 1.
10^3/L
01 Ae 0.
Hemoglobin g/dL 12 - 15 Hematokrit 0 - 47.
10^6/L
50 Ae 5.
IMG#
Eritrosit Indeks Eritrosit :
MCV
fmol/cell 80 - 100
MCH
26 - 34
MCHC
g/dL 32 - 36 0 Ae 16.
0 Ae 56.
10^3/L
150 - 450
RDW_CV
RDW_SD
Trombosit Indeks Trombosit :
MPV
5 Ae 12.
PDW
15 - 17
PCT
10^3/L
108 Ae 0.
P-LCC
10^3/L
30 - 90
P-LCR
0 Ae 45.
mg/dL KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Asam Urat Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
PEMBAHASAN
Primary myelofibrosis dengan myeloid metaplasia .
merupakan salah satu bentuk neoplasma mieloproliferatif langka yang ditandai oleh proliferasi klonal sel progenitor hematopoietik multipoten akibat mutasi somatik, terutama pada jalur JAKAe STAT .
isalnya mutasi JAK2 V617F), yang menyebabkan peningkatan produksi sitokin fibrogenik dan angiogenik di sumsum tulang.
Hal ini berujung pada fibrosis progresif sumsum tulang, pelepasan sel hematopoietik imatur ke sirkulasi, serta kolonisasi hematopoiesis di organ ekstramedular seperti limpa dan hepar.
Proses tersebut menggambarkan dasar patofisiologi dari kondisi hiperkatabolik .
enurunan berat badan, kelelahan, keringat malam, demam ringan, hingga cachexi.
dan m.
Splenomegali menyebabkan rasa nyeri atau tidak nyaman di perut, rasa cepat kenyang, sekuestrasi eritrosit dan trombosit, serta dapat berkontribusi pada terjadinya hipertensi portal (Mesa et al.
, 2006.
Arnall et al.
, 2.
Gambaran klinis pada pasien ini selaras dengan karakteristik m yang telah dipaparkan di literatur.
Pasien mengeluhkan pembesaran massa perut kiri atas sejak tahun 2006 yang progresif hingga memenuhi kuadran kiri abdomen, dengan konfirmasi splenomegali S IV pada pemeriksaan fisik dan temuan splenomegali pada USG abdomen.
Keluhan penurunan nafsu makan, penurunan berat badan sekitar 10 kg dalam dua bulan, gangguan tidur akibat rasa kering di kerongkongan, serta mudah hiperkatabolik yang lazim pada m (Mesa et al.
, 2.
Usia pasien 57 tahun juga konsisten dengan data epidemiologi yang menunjukkan bahwa m umumnya terjadi pada pasien berusia di atas 50 tahun, dengan rerata usia 54Ae62 tahun dan tanpa perbedaan bermakna antara laki-laki dan perempuan (Barosi, 2003.
Sussman & Davies-Jones, 2014.
Turesson et al.
, 2.
Data epidemiologi yang tersedia menunjukkan bahwa m memiliki insidensi yang rendah, sekitar 0,4Ae0,73 per 100.
000 orang-tahun, dengan estimasi ratusan kasus baru per tahun di negara-negara Eropa dan Amerika Serikat (Barosi, 2.
Dalam konteks tersebut, laporan kasus ini memberikan gambaran klinis yang penting.
Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
terutama karena perjalanan penyakit pada pasien ini berlangsung panjang (A16 tahu.
sebelum mendapatkan terapi target JAK inhibitor, dan memperlihatkan respons klinis yang bermakna setelah pengobatan.
Dari aspek diagnostik, pasien ini telah melalui evaluasi menyeluruh termasuk pemeriksaan hematologi.
BCR-ABL kuantitatif dan kualitatif yang menunjukkan hasil tidak terdeteksi, serta pemeriksaan mutasi JAK2 V617F yang terbukti positif.
Temuan tersebut membantu menyingkirkan leukemia mieloid kronik BCR-ABL positif dan mendukung diagnosis neoplasma mieloproliferatif tipe myelofibrosis primer.
Evaluasi aspirasi sumsum tulang yang menyimpulkan gambaran konsisten dengan Primary Myelofibrosis (PMF) semakin menguatkan diagnosis tersebut (Dingli et al.
, 2004.
Tefferi, 2.
Dalam praktik klinis, kombinasi temuan klinis .
plenomegali masif, gejala konstitusiona.
, laboratorik .
eukositosis, perubahan indeks eritrosit dan trombosi.
, mutasi driver (JAK.
, serta gambaran sumsum tulang merupakan pilar utama dalam menegakkan diagnosis PMF sesuai panduan terbaru (Tefferi, 2021.
Tefferi et al.
, 2.
Secara hematologis, pasien ini menunjukkan leukositosis signifikan sebelum terapi .
eukosit 47,49 y10A/AAL) yang kemudian menurun menjadi 29,14 y10A/AAL setelah pengobatan, disertai penurunan trombosit dari 203,00 y10A/AAL menjadi 136,00 y10A/AAL.
Leukositosis merupakan temuan yang sering dijumpai pada m, sedangkan trombositopenia dapat berkaitan dengan hematopoiesis yang tidak efektif, sekuestrasi trombosit yang meningkat di limpa besar, serta konsumsi trombosit akibat koagulasi intravaskular diseminata (DIC) (Dingli et al.
, 2004.
Mesa et al.
, 2.
Perubahan parameter hematologi pada pasien ini mengilustrasikan dinamika beban penyakit dan respons terhadap terapi, sekaligus menegaskan perlunya pemantauan berkala terhadap hitung darah lengkap sebagai bagian dari follow-up klinis.
Pendekatan terapi pada m saat ini menekankan pengendalian gejala, pengurangan ukuran limpa, pencegahan komplikasi, dan peningkatan kualitas hidup, mengingat pilihan terapi kuratif .
ransplantasi sel punca hematopoieti.
hanya dapat dilakukan pada sebagian kecil pasien yang memenuhi kriteria dan memiliki risiko prosedural yang tinggi (Barosi, 2003.
Tefferi, 2.
Ruxolitinib (Jakav.
, sebagai Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
inhibitor JAK1/JAK2, merupakan terapi target yang telah terbukti mengurangi ukuran penghambatan jalur sinyal sitokin proinflamasi (Arana Yi et al.
, 2015.
Devos et al.
Koschmieder et al.
, 2.
Berbagai studi dan laporan terkini juga menunjukkan bahwa penggunaan ruxolitinib, baik tunggal maupun dikombinasikan dengan obat lain, menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan meskipun dampaknya terhadap kelangsungan hidup jangka panjang masih bervariasi (Loscocco & Guglielmelli, 2025.
Wei et al.
, 2025.
Mascarenhas et al.
, 2.
Pada kasus ini, pasien mendapat terapi ruxolitinib (Jakav.
15 mg 1y1 sejak Desember 2022 disertai allopurinol 300 mg 1y1 dan Nabic 3y1.
Setelah kurang lebih 1,5 tahun terapi, pasien mengalami perbaikan gejala yang jelas: nafsu makan membaik, penurunan berat badan berhenti dan berat badan meningkat dari 50 kg menjadi 55 kg, kualitas tidur membaik, serta keluhan cepat lelah saat berjalan Hal ini konsisten dengan laporan Arana Yi et al.
dan studi lain yang menunjukkan bahwa ruxolitinib secara signifikan memperbaiki gejala konstitusional.
Meskipun splenomegali S IV, perbaikan subjektif dan objektif .
enambahan berat badan, penurunan leukositosis, dan kontrol hiperurisemi.
menunjukkan bahwa terapi yang diberikan memberikan manfaat klinis yang nyata bagi pasien ini.
Allopurinol diberikan karena pasien mengalami hiperurisemia .
sam urat 10,8 mg/dL), yang kemungkinan besar berkaitan dengan tingginya pergantian sel akibat proses mieloproliferatif.
Setelah terapi, kadar asam urat menurun menjadi 7,7 mg/dL, mencerminkan respons yang baik terhadap allopurinol dan sekaligus mengurangi risiko komplikasi gout maupun nefropati urat (Arana Yi et al.
, 2.
Nabic diberikan sebagai terapi suportif untuk menjaga lingkungan urine yang lebih basa, sehingga membantu melindungi ginjal dari dampak hiperurisemia kronis dan beban metabolik lain pada pasien dengan penyakit mieloproliferatif kronis.
Pendekatan suportif ini selaras dengan rekomendasi tatalaksana komprehensif pada myelofibrosis yang Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
menekankan pengelolaan komplikasi metabolik dan organ target selain pengendalian penyakit utamanya (Devos et al.
, 2022.
Wei et al.
, 2.
Jika dibandingkan dengan literatur, perjalanan klinis dan respons terapi pada pasien ini dapat dianggap representatif untuk kelompok pasien PMF risiko menengahAe tinggi yang mendapat JAK inhibitor.
Tefferi .
menekankan bahwa meskipun ruxolitinib tidak bersifat kuratif, terapi ini dapat memperpanjang waktu hingga terjadinya progresi penyakit dan meningkatkan kualitas hidup melalui penurunan ukuran limpa dan perbaikan gejala.
Laporan kasus ini menguatkan bukti tersebut, dengan menunjukkan bahwa meskipun splenomegali masih persisten, pasien memperoleh perbaikan klinis yang bermakna dan dapat mempertahankan aktivitas fungsional sehari-hari dengan baik.
Secara keseluruhan, kasus ini menegaskan pentingnya kewaspadaan klinis terhadap m pada pasien usia lanjut dengan splenomegali masif, gejala konstitusional, dan kelainan hematologi persisten.
Diagnosis yang komprehensif berbasis klinis, laboratorium, molekuler, dan morfologi sumsum tulang memungkinkan penegakan diagnosis PMF secara tepat.
Pemberian ruxolitinib sebagai JAK inhibitor, disertai terapi suportif seperti allopurinol dan agen pelindung ginjal, terbukti memberikan perbaikan gejala dan parameter klinis yang relevan pada pasien ini.
Namun demikian, mengingat sifat penyakit yang kronis dan progresif, pemantauan jangka panjang serta penelitian lanjutan tetap diperlukan untuk mengoptimalkan tatalaksana dan mengevaluasi dampak terapi terhadap kelangsungan hidup jangka panjang pasien myelofibrosis.
KESIMPULAN
Pasien dengan diagnosis primary myelofibrosis pada laporan kasus ini menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna setelah menjalani terapi, dengan peningkatan nafsu makan, kualitas istirahat malam yang membaik, dan berkurangnya keluhan mudah lelah saat aktivitas seperti berjalan, disertai penambahan berat badan.
Pada pemeriksaan fisik, massa di perut tidak lagi menimbulkan rasa sakit meskipun splenomegali masih dijumpai, sementara pemeriksaan hematologi menunjukkan Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
penurunan jumlah trombosit dan kadar asam urat yang membaik.
Temuan ini menggambarkan bahwa terapi yang diberikan dapat memperbaiki gejala dan kualitas hidup pasien, namun belum sepenuhnya mengatasi manifestasi organik penyakit, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang serta penelitian lebih lanjut untuk mengoptimalkan tatalaksana pasien dengan primary myelofibrosis.
Pertimbangan Etika Komite Etik Penelitian Kesehatan Rumah Sakit Pusat TNI Angkatan Laut Dr Ramelan Surabaya , telah mengkaji dan menyetujui penelitian ini, dengan nomer sertifikat No: B/EC/KEP/2.
Dokumen persetujuan di lampirkan pada naskah laporan kasus Ucapan Terima Kasih Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr.
I Dewa Made Widi Hersana .
Sp.
PD.
KHOM atas kontribusinya sebagai dokter DPJP .
okter penanggung jawab pasien ) dalam laporan kasus ini.
Untuk penulis juga berperan sebagai pasien dalam laporan kasus ini.
Penulis juga melampiran foto sebelum .
dan sesudah .
Wijayaningrum et al.
,HTMJ.
Vol.
23 No.
DAFTAR PUSTAKA