Jurnal kajian Kesehatan Masyarakat Vol.
2 No.
Edition: November 2020 Ae April 2021 http://ejournal.
id/index.
php/JK2M Received: 20 Oktober 2020
Revised: 27 Oktober 2020
Accepted: 28 Oktober 2020
ANALISIS SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN TAHUN 2019
Sahat Sidauruk.
Felix Kasim.
Bungamari Sembiring Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tua e-mail :sahatirwanto@gmail.
ABSTRACT
Medical Records are written evidence of the service process that provided by doctors and other health professionals to patients.
The incompleteness and delay in filling out the medical record file and the delay in returning the medical record file are thought to be related to the lack of ability of the hospital management to manage the medical record.
This study aims to analyze the Inpatient Medical Record Management System of Perdagangan General Hospital in 2019 and to overcome existing obstacles and improve service quality in the medical record department.
This study used a qualitative method or approach with a case study design with informants selected based on the problems and research objectives of all, 1 general practitioners, 2 specialist doctors, the Secretary of the Perdagangan General Hospital.
Head of the Medical Records Room and 1 Medical Committee.
The results showed that the incomplete rate of inpatient medical records at Perdagangan General Hospital is still high,34,79%.
The responsibility of doctors in the completeness of inpatient medical records at Perdagangan General Hospital is still lacking.
Based on the interview recording and observation found that knowledge, motivation, attitude and leadership are influence factors on completing of inpatient medical records at the Perdanganan General Hospital and the lack of supervision from the hospital management regarding the management of medical records.
It is recommended to the hospital to have clear SOP for all personnel to facilitate the work and carry out the process of completing medical record filling and evaluation, and the hospital management need to supervise all components of the hospital, especially doctors in filling medical records.
Keywords: Medical Record.
Inpatient.
Hospital PENDAHULUAN Dalam rangka usaha untuk peningkatan dan proses pelayanan kesehatan instansi di rumah sakit, bermacam faktor yang terlibat.
Salah penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku.
Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit adalah menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien.
Pimpinan sakit bertanggung Sidauruk.
Kasim.
Sembiring.
Analisis Sistem PengelolaanA secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien ataupun mereka yang Pesatnya perkembangan ilmu membaiknya keadaan sosial ekonomi perubahan sistem penilaian masyarakat yang kesehatan yang bermutu.
Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap.
Indikator mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.
Berdasarkan Undang - Undang No.
44 Tahun 2009 menyatakan institusi penyelenggara pelayanan pelayanan rawat jalan, rawat inap Pelayanan pelayanan kesehatan yang meliputi rehabilitatif dan paliatif.
Pada proses melaksanakan pelayanan kesehatan, pelayanan yang bermutu.
Salah satu yang merupakan parameter untuk kesehatan di rumah sakit adalah adanya data atau informasi rekam medis yang baik dan lengkap.
Indikator mutu pelayanan rekam medis yang baik adalah kelengkapan dari isi, akurat, tepat waktu dan Dalam penyelenggaraan sistem informasi kesehatan harus dilakukan secara menyeluruh di semua unit pelayanan yang tersedia untuk mendukung tercapainya kualitas pelayanan yang Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnesis .
iwayat medis seseoran.
, penentuan fisik pelayanan dan tindakan medik yang pengobatan baik yang dirawat inap.
Rekam medis digunakan sebagai acuan pada saat pasien itu berobat kembali.
Tenaga kesehatan akan mengalami kesulitan dalam melakukan tindakan atau terapi apabila belum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan Klinik Husada ini setiap harinya rata-rata bisa mencapai 25 Dengan jumlah pasien yang sewaktu-waktu pasien datang lagi dan petugas harus mencari satupersatu arsip pasien dan juga Selain itu arsip riwayat penyakit pasien masih dicatat secara Misalnya pencatatan data pasien masih ditulis menggunakan Sidauruk.
Kasim.
Sembiring.
Analisis Sistem PengelolaanA buku dan dalam waktu yang lama cacatan bisa hilang ataupun rusak.
Apabila dengan menggunakan sistem kesehatan 2 pasien akan selalu ada.
Bila sewaktu-waktu pasien datang lagi tinggal mencari dalam sistem ini tanpa petugas bingung mencari satupersatu arsip dalam buku riwayat kesehatan pasien itu dan bisa Dalam pasien, data laporan penyakit pasien juga masih menggunakan pencatatat secara manual menggunakan bukubuku catatan dan dikhawatirkan mudah rusak ataupun mudah hilang.
Apabila dokter ingin melihat data riwayat penyakit pasien yang sudah pernah datang berobat, dokter harus meminta bantuan petugas untuk mencari satu-persatu arsip riwayat penyakit pasien tersebut akan terlalu karena terlalu banyak arsip data Belum adanya media yang dapat memproses data Pasien yang Berbasis Komputerisasi Pada Klinik Husada maka dari itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang pembuatan sistem informasi rekam medis Klinik Husada menggunakan PHP dan MySql, agar hal ini dapat perbaikan terhadap pelayanan bagi pendataan pasien bagi dokter Ketersediaan manusia yang profesional, fasilitas dibutuhkan untuk pelaksanaan tugas untuk memastikan bahwa kegiatan pelayanan kesehatan, terutama di bagian rekam medis dapat terlaksana Hal gangguan pada proses pelayanan.
Berkas diperlukan untuk kepentingan pasien, tenaga kesehatan, rumah sakit dan pihak diluar rumah sakit, akantetapi pengisian berkas rekam medis dan mendapat perhatian.
Akhir-akhir ini memang mutu dipertanyakan dimana isi dari RM tersebut hanya akanbermanfaat jika terisi dengan lengkap dan akurat.
Hal ini sering dikaitkan dengan beberapa faktor yaitu manajemen sumber daya kompleksitas formulir rekam medis yang harus diisi dengan lengkap dan akurat, periode atau waktu yang dibutuhkan untuk proses pencatatan dan pelaporan, beban kerja di bagian rekam medis yang berhubungan dengan banyaknya angka kunjungan pasien yang membutuhkan pelayanan prasarana di bagian rekam medis, termasuk teknologi pendukungnya pelayanan rekam medis tidak berjalan dengan lancar.
Dari hasil survei pendahuluan yang dilakukan di bagian rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan Kabupaten Simalungun Desember 2019 diperoleh hasil bahwa ketidaklengkapan dokumen Sidauruk.
Kasim.
Sembiring.
Analisis Sistem PengelolaanA rekam medis paling tinggi di ruang rawat inap yaitu 34,79%.
Kendala lain yang didapati yaitu singkatan yang tidak baku, tulisan dokter yang tidak jelas, kesalahan penempatan dokumen rekam medis, dokumen rekam medis yang belum terisi dan dikembalikan ke bagian rekam medis penyimpanan dan pencatatan serta pelaporan yang masih secara manual.
Hal tersebut akan berpengaruh pada pengelolaan dokumen rekam medis Dokumen yang tidak pelaksanaan kinerja petugas rekam medis dan dapat menjadi beban petugas dalam pengolahan data.
Karena data yang diperoleh tidak informasi yang disampaikan dan menyebabkan keterlambatan dalam pembuatan laporan kepada pihak asuransi kesehatan yang dikerjakan oleh petugas bagi kepentingan rumah sakit menjadi tidak tersaji tepat Dan juga berakibat apabila keputusan bagi direksi rumah sakit.
Tujuan penelitian ini adalah Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat InapRumah Sakit Umum Daerah Perdagangan Tahun 2019 dapat mengatasi kendala yang ada dan memperbaiki mutu pelayanan di bagian rekam medis.
METODE PENELITIAN
Penelitian metode atau pendekatan kualitatif dengan rancangan studi kasus.
Penelitian akandilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan Kabupaten Simalungun Tahun Informan berdasarkan dengan permasalahan dan tujuan penelitian yaitu semua 1 orang dokter umum, 1 orang dokter Sekretaris RSUD Perdagangan.
Kepala Ruangan Rekam Medis, 1 orang Komite Medik dan 1 orang Kepala Ruangan Rawat Inap.
Data yang telah terkumpul dengan menuliskan hasil penelitian meringkasnya dalam bentuk matriks yang disusun sesuai bahasa baku jawaban informan.
Ringkasan ini kemudian diuraikan kembali dalam penyimpulan terhadap analisis yang telah didapat secara menyeluruh.
HASIL PENELITIAN
Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan Kabupaten Simalungun merupakan salah satu rumah sakit Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) adalah sistem yang perangkat daerah atau unit satuan kerja perangkat daerah pada satuan fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari Pengelolaan Keuangan Daerah pada umumnya.
Melalui wawancara mendalam disimpulkan bahwa menurut informan bahwa kriteria kelengkapan meliputi Sidauruk.
Kasim.
Sembiring.
Analisis Sistem PengelolaanA diagnosa awal dan keluar, perjalanan penyakit, terapi, lembar konsultasi Melalui wawancara mendalam disimpulkan bahwa menurut informan bahwa kewajiban untuk mengisi nama dan nomor rekam medis adalah tugas Berdasarkan mendalam dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan padarekam medis tetapi tidak mengetahui secara pasti angka ketidaklengkapan tersebut.
Berdasarkan wawancara mendalam dapat disimpulkan bahwa informan tanggung jawab dokter hanya pada lembaran yang menjadi kewajiban Kepala ruangan rekam medis mengatakan selama ini berkas rekam medis rawat inap masih tidak lengkap diisi oleh petugas, juga tidak ada manajemen rumah sakit terhadap pengisian rekam medis Pengembalian berkas rekam medis yang telah diisi ke ruang rekam medis masih diatas 2 .
Proses pengawasan yang dilakukan oleh petugas rekam medis adalah dengan mengecek ulang Apabila terdapat berkas rekam medis yang tidak lengkap maka petugas akan menghubungi petugas diruang rawat inap untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang tidak lengkap supaya dilakukan pengisian kembali dengan lengkap oleh dokter ataupun perawat yang bersangkutan.
Berdasarkan observasi akanhal ini telah dilakukan namun berkas yang dikembalikan ulang ternyata tidak Hal motivasi dokter untuk mengisi berkas rekam medis masih rendah.
Selama ini ketersediaan berkas rekam medis rawat inap selalu tersedia di ruangan rekam medis maupun IGD (Instalasi Gawar Darura.
dan petugas ruang rawat inap wajib untuk mengawasi ketersediaan lembaran berkas rekam medis di ruang rawat inap dimana dia Wawancara yang dilakukan dengan komite medik bahwa belum ada kebijakan dari pihak manajemen untuk pengelolaan rekam medis.
Evaluasi juga belum dilakukan karena belum pernah ada laporan tertulis untuk kelengkapan rekam medis.
Selama ini komite medik kurang melakukan tugas dan fungsinya secara formal tetapi pendekatan yang dilakukan terhadapn dokter terutama dalam hal kelengkapan rekam medis lebih sering dilakukan dengan cara informal dan kekeluargaan.
Perawat dan petugas rekam medis lebih sering mengingatkan dokter secara langsung untuk pengisian rekammedis.
Sanksi yang diterapkan kepada dokter belum perlu dilakukan karena mengingat kondisi rumah sakit yang sangat kekurangan tenaga dokter terutama ditakutkan membuat dokter spesialis tidak bersedia ditempatkan di RSUD Perdagangan Sekretaris rumah sakit mengakui ketidaklengkapan dalam pengisian berkas rekam medis, yang terutama Usaha pentingnya arti berkas rekam medis diisi dengan lengkap selama ini Sidauruk.
Kasim.
Sembiring.
Analisis Sistem PengelolaanA memang masih kurang dilakukan oleh pihak manajemen kepada tenaga Sekretaris mengatakan tidak tahu pasti yang mengisi dengan lengkap data pada Pihak motivasi para dokter khususnya konsulen atau dokter spesialis untuk mengisi berkas rekam medis dengan lengkap karena kelangkaan tenaga ditugaskan di RSUD Perdagangan.
Oleh karena itu untuk memberikan hukuman atau sangsi menjadi sulit untuk dilakukan.
Komite motivasi para dokter dalam pengisian rekam medis.
Selama ini, komite pengawasan ataupun pengecekkan langsung terhadap berkas rekam medis, apakah sudah diisi dengan lengkap atau tidak.
Walaupun sebagai rumah sakit pusat rujukan di wilayah Simalungun standar dan masih belum nyaman operasional prosedur untuk pengisian rekam medis.
PEMBAHASAN
Pengetahuan informan terhadap kelengkapan pencatatan rekam medis dapat dilihat pada wawancara tentang peranan dokter dalam melengkapi dokumen rekam medis rawat inap, pengisian dokumen rekam medis Salah wawancara dan observasi informan mengetahui bahwa mengisi rekam medis bukan mutlak tanggung jawab mereka semata, informan merasa bahwa tugas pokok mereka yang terutama hanya pada pelayanan saja Autugas kami yang utama khan pelayanan pasien kalu untuk status .
ekam dengan perawat dan bagian RMAy.
Fungsi yang paling utama dari sebuah rumah sakit yaitu salah satunya untuk menyediakan proses berkualitas tinggi terhadap semua pasien yang datang.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam tentang informan belum memahami secara benar akan lembaran-lembaran yang harus diisi oleh dokter dantanggung jawab dalam melengkapi rekam medisseperti yang dikutip pada salah satu hasil wawancara AuKewajiban kami mengisi halaman di status mengisi resume medis, instruksi dokter, informed consent ditanda tangani kadang ada juga mengisi SKBNAy.
Dalam mengukur kinerja pada penelitian ini peneliti melakukannya dengan memeriksa berkas rekam medis pasien yang seyogyannya lengkap diisi oleh dokter sebagaimana yang diamanahkan oleh Undang Undang Praktik Kedokteran No.
29/2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/Menkes/Per/i/2008 rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap terutama pada lembaran Sidauruk.
Kasim.
Sembiring.
Analisis Sistem PengelolaanA diagnosa,anamnese awal dan akhir Pengukuran dengan cara memeriksa berkas ini pengisian rekam medis sehingga ketika dihubungkan dengan jawaban terdapat pada wawancara mendalam semuanya dapat diketahui.
Lembaran yang tidak lengkap disebabkan karena dokter terburuburu, banyak pasien, sibuk, ini tidak sesuai dengan hasil observasi peneliti bahwa pasien tidak terlalu banyak dan tidak ada RS lain di Perdagangan selain RSUD Perdagangan dan hanya praktek swasta pada sorehari.
Pada pengetahuan dokter dalam mengisi rekam medis khususnya dalam hal identitas pasien dan resume medis untuk pasien keluar diketahui bahwa pengetahuan informan masih kurang pada pasien rawat inap.
Menurut Depkes RI .
resume telah ditulis pada saat pasien pulang dalam keadaan apapun.
Mengatakan merupakan salah satu indikator kepatuhan terhadap standar yang ditetapkan termasuk cara pengisian rekam medis yang lengkap dan legal.
Rekam medis yang lengkap adalah mencerminkan mutu pelayanan medis (Huffman,Edna K,1.
Berdasarkan dilakukan pada 100 berkas rekam medis secara acak berkas yang tidak pengembaliannya kebagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2 x 24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100% (Depkes RI,2.
adalah hanya sebesar 20%.
Hasil observasi dan pengamatan didapatkan bahwa pada diagnosa, hasil anamnese awal dan pulang, tanda tangan dan ringkasan pulang banyak yang tidak tercantum.
Hal ini Purnamawati .
di RSUP H.
Adam Malik Medan menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di rumah sakit tersebut disebabkan ketidaksesuaian penulisan diagnosa waktu masuk dan diagnosa keluar serta tanda tangan dokter Hasil wawancara mendalam hal-hal yang menyebabkan rekam medis tidak lengkap antara lain karena sibuk, tidak ada waktu, pasien yang menumpuk, dan pergantian dokter yang sering terjadi di Rumah Sakit Umum DaerahPerdaganganKabupaten Simalungun terutama pada ruangan KESIMPULAN Angka ketidaklengkapan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan Kabupaten Simalungun masih tinggi.
Tanggungjawab dokter dalam proses kelengkapan rekam medis rawat inap masih kurang.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam dan observasi pengetahuan,motivasi,sikap kepemimpinan adalah merupakan berbagai faktor yang memengaruhi Sidauruk.
Kasim.
Sembiring.
Analisis Sistem PengelolaanA kinerja dokter dalam pencatatan rekam medis rawat inap secara lengkap di Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan Kabupaten Simalungun.
Belum kesepakatan tentang bagaimana cara pengisian yang benar.
SARAN
Perlu Standar Operasional Prosedur (SOP) yang jelas bagi semua personil untuk memberikan kemudahanpelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam Perlunya melakukan monitoring dan evaluasi terhadap semua komponen rumah pengisian rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA