DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
TINJAUAN KEJELASAN KELENGKAPAN PENULISAN DIAGNOSIS DALAM KETEPATAN PENGODEAN BERKAS PENDING KLAIM DI RSUD M.
NATSIR SOLOK
REVIEW OF THE COMPLETENESS OF DIAGNOSIS WRITING IN THE ACCURACY OF
CODING PENDING CLAIM FILESAT M.
NATSIR SOLOK HOSPITAL
YulfaYulia1 Oktamianiza2 KalastaAyunda Putri3 Vitratul Ilahi5 Henisa Viola Fitra6 1,2,3,4,5,6Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Dharma Landbouw Padang Jalan Anwar No.
29 Ulak Karang Padang Email: yulfa@stikeslandbouw.
Abstract The accuracy of the diagnosis code is the suitability of the diagnosis code determined by the coding The aim of this research is to review the clarity and completeness of writing diagnoses in the accuracy of coding diagnoses in pending claim files at M.
Natsir Solok Regional Hospital.
This research is a quantitative, descriptive approach.
sample of diagnosis codes pending patient claims at RSUD M.
Natsir Solok 62 medical records, taken using a saturated sampling technique, univariate analysis.
The research results showed that the diagnosis writing was clear and complete, and the accuracy of the diagnosis coding in the pending claims file was found to be .
3%) unclear and .
7%) having clarity in the diagnosis writing, and .
3%) incomplete diagnosis writing and 42 67.
7%) completeness of writing the diagnosis.
There were also .
6%) incorrect diagnosis codes and as many as .
4%) correct diagnosis codes.
Therefore, researchers suggest that there is a need for a policy for coding officers and an evaluation of the clarity of doctors and the completeness of writing patient diagnoses.
Keywords : Clarity and Completeness of Writing Diagnosis.
Accuracy of Code Abstrak Ketepatan kode diagnosis ialah kesesuaian kode diagnosis yang ditetapkan petugas koding.
Tujuan penelitian ini ialah untuk mengetahui tinjauan kejelasan dan kelengkapan penulisan diagnosis dalam ketepatan pengodean diagnosis pada berkas pending klaim di RSUD M.
Natsir Solok.
Penelitian ini kuantitatif pendekatan sampel kode diagnosis pending klaim pasien di RSUD M.
Natsir Solok 62 rekam medis, diambil dengan cara teknik sampling jenuh, analisa univariat.
Hasil penelitian di dapatkan kejelasan dan kelengkapan penulisan diagnosis, dan ketepatan pengodean diagnosis pada berkas pending klaim ditemukan sebanyak .
3%) penulisan diagnosis yang tidak jelas dan .
7%) memiliki kejelasan penulisan diagnosis, dan .
ketidaklengkapan penulisan diagnosis dan 42 .
7%) kelengkapan penulisan diagnosis.
Serta terdapat .
dengan kode dignosis yang tidak tepat dan sebanyak .
4%) kode diagnosis yang tepat.
Maka dari itu peneliti menyarankan diperlukan adanya kebijakan terhadap petugas coding dan adanya evaluasi terhadap kejelasan dokter dan kelengkapan penulisan diagnosis pasien.
Kata Kunci :Kejelasan dan Kelengkapan Penulisan Diagnosis.
Ketepatan Kode Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Pendahuluan Menurut (Kemenkes RI, 2.
Rumah sakit adalah fasilitas kesehatan yang menyediakan berbagai layanan medis khusus untuk individu, termasuk rawat inap, rawat jalan, dan perawatan Pemberian pelayanan tersebut sesuai dengan aturan yang diatur dalam Permenkes 3 Tahun 2020, yaitu tentang kategorisasi dan perizinan rumah sakit.
Rumah sakit dikembangkan dan dikelola pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan sektor swasta.
Dalam rangka medis kesehatan yang komprehensif yang didukung oleh berbagai unsur yang saling berhubungan.
Menurut (Permenkes RI No 269/MENKES/PER/i/2008.
Pengelolaan rekam medis di dalam fasilitas pelayanan kesehatan berfungsi sebagai bukti pendukung kebutuhan rekam medis dalam pelayanan pasien.
Unit rekam medis terdiri dari banyak sub-fungsi, termasuk tugas perakitan dan kontrol seperti perakitan, pengkodean, dan pengindeksan, serta fungsi yang berfungsi sebagai penganalisis data dan penghasil laporan.
Pengkodean ialah fungsi layanan di dalam sistem rekam medis yang memainkan peran penting dalam meningkatkan kualitas data dan layanan yang diberikan di rumah sakit.
Menurut (Depkes RI, 2.
Tujuan utama dari kode klasifikasi penyakit ialah untuk menyediakan sistem standar mengkategorikannya kedalam kategori.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
berdampak pada kesehatan individu.
Sejak tahun 1993.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengamanatkan penggunaan iterasi ke-10 dari klasifikasi International Statistical Classification of Disease and Health Problem 10 Iteration (ICD-.
Sistem alfanumerik, yang terdiri dari huruf dan Pengkodean dan pengindeksan aktivitas, tindakan, dan diagnosa dalam rekam medis sangat penting untuk organisasi yang efisien dan pengambilan Proses ini membantu dalam memfasilitasi penyampaian layanan, pengelolaan, dan penelitian dalam sektor Menurut (Hatta Tahun 2.
Ketepatan data diagnostik memiliki kepentingan yang signifikan dalam penggantian biaya, dan domain lain yang berkaitan dengan layanan kesehatan dan layanan terkait.
Pencapaian presisi dalam prosedur pengkodean sangat penting untuk menghasilkan data berkualitas Untuk memastikan praktik pengkodean yang tepat, penting untuk komprehensif dan tidak ambigu.
Data yang tidak akurat dapat muncul sebagai akibat dari kesalahan pengkodean atau salah memasukkan kode diagnostik ke dalam sistem Penggunaan sistem ini juga laporan rumah sakit yang salah, yang berpotensi menimbulkan konsekuensi keuangan yang merugikan bagi rumah sakit dan pasiennya, terutama dalam Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
kerangka pembayaran yang tidak sesuai dengan layanan yang diberikan.
Menurut (UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), ialah organisasi bertanggung jawab atas pengelolaan dan pelaksanaan inisiatif jaminan sosial.
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang dimulai pada awal tahun 2014.
Sesuai dengan aturan yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan terkait dengan administrasi klaim.
Klaim mengacu pada klaim formal yang dibuat oleh institusi kesehatan kepada BPJS Kesehatan untuk penggantian biaya yang terkait dengan penyediaan layanan kesehatan.
Menurut (Kementerian Kesehatan RI, 2.
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bergantung pada peran pembiayaan kesehatan.
Pembiayaan kesehatan diperoleh melalui penerimaan pembayaran dari penyelenggara asuransi kesehatan atas pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta.
Pendekatan ini dirancang untuk mendorong efisiensi dengan menahan imbalan dari penyedia yang terlibat dalam pengobatan yang berlebihan atau tidak memadai, serta mereka yang menyebabkan kejadian Tujuan akhirnya ialah untuk mendorong tercapainya tujuan-tujuan tersebut di atas.
Menurut dilakukan oleh (Purwanti, 2.
Hasil temuan menunjukkan bahwa akurasi kode di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, yang ditentukan dari kelengkapan diagnosis, menunjukkan bahwa 20% kode salah dan 80% benar Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
berdasarkan klasifikasi ICD-10.
Selain itu, kelengkapan diagnosa tertulis diamati sebesar 80%, sedangkan 20% diagnosa ditemukan tidak lengkap.
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan terhadap 10 berkas pending klaimrawatinap yang diamati secara acak didapatkan hasil pengodean yang tidak tepat sebanyak 50%, ketidaklengkapan penulisan diagnosis berkas pending klaim rawat inap 60% dan ketidakjelasan penulisan diagnosis berkas pending klaim rawat inap sebanyak 60%.
Berdasarkan permasalahan yang terjadi di RSUD M.
Natsir Solok maka peneliti melakukan penelitian tentang AuTinjauanKejelasan dan Kelengkapan Penulisan Diagnosis dalam Ketepatan Pengodean Diagnosis Pada Berkas Pending Klaim di RSUD M.
Natsir Solok Tahun 2023Ay.
Metode Metodologi digunakan dalam penelitian ini ialah penelitian kuantitatif, khususnya dengan menggunakan teknik deskriptif.
Penelitian dilakukan di RS M.
Natsir Solok, dengan pengambilan data dilakukan pada bulan Januari.
Sampel penelitian terdiri dari 62 berkas rekam medis yang sedang menunggu klaim.
Proses pemilihan berkas rekam medis untuk pending klaim dilakukan dengan menggunakan sampling Salah satu metode pengumpulan data menggunakan metode observasi yaitu Penelitian ini berfokus pada penggunaan metode pengolahan data yaitu editing, coding, dan processing.
Penggunaan analisis univariat sebagai pendekatan analisis data.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Hasil Dan Pembahasan Kejelasan Penulisan Diagnosis Pada Berkas Pending Klaim di RSUD Natsir Solok Dari 62 rekam medis rawat inap diperoleh hasil presentase kejelasan penulisan diagnosis pada tabel Tabel 1 Distribusi Frekuensi Kejelasan Penulisan Diagnosis Pada Berkas Pending Klaim di RSUD NatsirSolok Kejelasan TidakJelas Jelas Total Sumber: Data Primer Tabel 1 menunjukkan bahwa dari 62 berkas pasien rawat inap terdapat 20 .
3%) penulisan diagnosis yang tidak Hasil penelitian sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Prestika Oktaviani dan Tri Wijayanto, hasil penelitian didapatkan diagnosis pada rawat inap yang jelas berjumlah 58 berkas .
dan tidak jelas dengan jumlah 11 berkas .
9%).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Salehudin et al.
, hasil penelitian didapatkan diagnosis pada rawat inap yang jelas sebanyak 80 .
7%) resume medis pasien dan yang tidak jelas sebanyak 40 .
resume medis pasien.
Menurut Permenkes Nomor Tahun 269 Tahun 2008 rekam medis harus didokumentasikan baik dalam bentuk tertulis, memastikannya komprehensif dan tidak ambigu, atau dalam format elektronik.
menurut pasal 3 diagnosa merupakan salah satu bahan yang termasuk dalam berkas rekam medis.
dokter, dalam perannya sebagai diagnosa, bertanggung jawab untuk Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
diagnosis dalam rekam medis pasien.
meminimalkan kesalahan saat menetapkan kode diagnosis yang sesuai.
suatu diagnostik berdampak langsung pada dipengaruhi oleh penyajian data yang tidak mempengaruhi kualitas informasi dan ketepatan kode(Depkes RI, 2.
Menurut peneliti bahwa ketidakjelasan penulisan diagnosis penyakit pada berkas pending klaim di Rumah Sakit M.
Natsir Solok, disebabkan oleh karna keterbatasan waktu dan banyaknya jumlah pengunjung sehingga tulisan dokter tersebut sulit Oleh sebab itu, peneliti menyarankan dokter selaku pembuat diagnosa agar dapat lebih memperhatikan penulisan diagnosis pada berkas rekam medis, sehingga diagnosa mudah dibaca dan dipahami secara jelas.
Hal ini sangat membantu untuk mengurangi ketidakjelasan penulisan dan ketidaktepatan kode diagnosis pada berkas rekam medis.
Kelengkapan Penulisan Diagnosis Pada Berkas Pending Klaim di RSUD Natsir Solok Dari 62 rekam medis rawat inap diperoleh hasil presentase kelengkapan penulisan diagnosis pada tabel berikut Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Penulisan Diagnosis Pada Berkas Pending Klaim di RSUD NatsirSolok Kelengkapan TidakLengkap Lengkap Total Sumber: Data Primer Tabel 2 menunjukkan bahwa dari 62 berkas pending klaim rawat inap terdapat 20 .
3%) penulisan diagnosis yang tidak Hasil penelitian yang dilakukan oleh Pepo dan Yulia, hasil penelitian yang diperoleh dari total 44 sampel menunjukkan bahwa 26 rekam medis .
,1%) mencantumkan diagnosis komprehensif dalam resume medisnya, sedangkan 18 rekam medis .
,9%) memiliki resume medis yang tidak Hasil Yunawati,studi mengungkapkan bahwa 45,6% dari rekam medis pasien tidak memiliki dokumentasi diagnosis yang lengkap, sedangkan 54,5% dari rekam medis memiliki informasi lengkap tentang diagnosis.
Penilaian kelengkapan diagnosis dapat ditentukan dengan mengevaluasi ketepatan diagnosis yang diberikan oleh dokter, yang diturunkan dari pernyataan diagnosis yang dituangkan dalam International Classification of Diseases.
Tenth Revision (ICD-.
Jika diagnosis yang didokumentasikan sebagai diagnosis definitif dalam rekam medis pasien kurang lengkap atau spesifisitasnya, maka kode yang dihasilkan juga akan kurang spesifisitasnya.
Oleh karena itu, penting bagi dokter untuk berkonsultasi didokumentasikan dalam ICD-10 saat Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
perawatan(Oktamianiza, 2.
Hasil ketidaklengkapan penulisan diagnosis pada berkas pending klaim disebabkan karena penulisan diagnosis dengan jelas dan lengkap akibat terburu-buru dalam proses Kurangnya informasi diagnostik yang komprehensif pada resume medis dapat menghambat komunikasi yang efektif antara profesional kesehatan, karena gagal memberikan gambaran menyeluruh dan rinci tentang kondisi pasien dalam rekam medis.
Oleh sebab itu peneliti menyarankan agar dokter lebih memperhatikan dan serta memiliki rasa tangung jawab dalam menuliskan diagnosis dengan lengkap sehingga memudahkan petugas dalam menentukan suatu kode diagnosis yang Ketepatan Kode Diagnosis Pada Berkas Pending Klaim di RSUD M.
Natsir Solok Dari 62 rekam medis rawat inap diperoleh hasil presentase ketepatan kode diagnosis pada tabel berikut :
Tabel 3 Distribusi Frekuensi Ketepatan Pengodean Diagnosis Pada Berkas Pending Klaim di RSUD M.
Natsir Solok Ketepatan Tidak Tepat Tepat Total Sumber: Data Primer Tabel 3 menunjukkan bahwa dari 62 berkas rawat inap terdapat 32 .
dengan kode diagnosis yang tidak tepat.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Hasil penelitian yang peneliti lakukan diagnosis bahwa dari 62 berkas rawat inap terdapat 32 .
6%)dengan kode diagnosis yang tidak tepat dan sebanyak 30 .
kode diagnosis yang tepat.
Hasil penelitian Purwanti,di antara total 294 diagnosis yang diperiksa, ditemukan bahwa 61 kasus, terhitung 21% dari sampel, dikaitkan dengan kode yang salah.
Sebaliknya, 233 diagnosis yang tersisa, yang terdiri dari 79% sampel, diberi kode dengan Penelitian Hernawan et al.
, dari ukuran sampel 30 file rekam medis rawat jalan yang berkaitan dengan kasus Kardiovaskular, terlihat bahwa sebagian besar .
,67%) dari kode pedoman yang diuraikan dalam Klasifikasi Penyakit Internasional.
Revisi Kesepuluh (ICD-.
Sebaliknya, .
,33%) kode diagnosis dianggap akurat sesuai dengan sistem pengkodean tersebut di atas.
Istilah AuakurasiAy identik dengan presisi dan ketelitian.
Kode dapat didefinisikan sebagai sistem simbol yang telah ditentukan sebelumnya, seperti katakata atau tulisan, yang diterima bersama dan digunakan untuk tujuan tertentu, seperti memastikan kerahasiaan informasi pemerintah, di antara tujuan lainnya.
Ketepatan kepentingan yang signifikan dalam bidang manajemen data klinis untuk tujuan pemulihan biaya, serta aspek lain yang berkaitan dengan layanan kesehatan dan Untuk meningkatkan ketepatan dan keseragaman data yang akan dikodekan dan memastikan kode untuk CBG, (Oktamianiza, 2.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Berdasarkan hasil penelitian, diketahui penyebab ketidaktepatan kode diagnosis pada berkas rekam medis tidak dilakukan oleh petugas rekam medis, pengodean berkas rekam medis di RSUD M.
Natsir Solok dilakukan oleh dokter dan perawat.
Selain itu juga berdasarkan hasil observasi tidak ditemukan adanya SOP yang mengatur tentang pengodean diagnosis.
Ada dokter yang menggunakan praktik penulisan diagnostik yang menyimpang dari konvensi yang ditentukan, sehingga mengabaikan pedoman kosa kata dan ejaan International Classification of Diseases.
Tenth Revision (ICD.
Konsekuensinya, ini menimbulkan tantangan bagi pembuat kode medis saat menetapkan kode yang sesuai.
Oleh karena itu, penerapan kebijakan sangat penting untuk memastikan akurasi dan pengkodean berkas rekam medis yang sistematis sesuai dengan International Classification of Diseases.
Tenth Revision (ICD-.
Salah satu kebijakan tersebut ialah dengan mengikut sertakan petugas koding yang memiliki latar belakang pendidikan D3 Rekam Medis.
Langkah ini bertujuan untuk meningkatkan ketepatan prosedur kepatuhan terhadap standar pengkodean yang ditetapkan.
Simpulan dan Saran Kesimpulan Kejelasanpenulisandari pending klaimterdapatsebanyak 20 .
3%) penulisan diagnosis yang tidakjelas dan sebanyak 42 .
memilikikejelasanpenulisan diagnosis.
Kelengkapan penulisan dari 62 berkas pending klaim terdapat 20 .
penulisan diagnosis ditulis tidak lengkap dan sebanyak 42 .
penulisan diagnosis ditulis lengkap.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Ketepatan kode diagnosis dari 62 berkas pending klaim terdapat terdapat 32 .
6%) dengan kode dignosis yang tidak tepat dan sebanyak 30 .
4%) kode diagnosis yang tepat.
Saran Peneliti menyarankan agar sebaiknya perlu adanya kebijakan terhadap ketelitian dokter dalam penulisan diagnosis pada berkas rekam medis agar tulisan lebih mudah dibaca dan Peneliti menyarankan perlua danya SOP tentang pengodean diagnosis penyakit agar pelaksanaan pengodean sistematis dan sesuai ICD-10.
Peneliti menghindari ketidatepatan pengodean diagnosis penyakit sebaiknya petugas ICD-10 melakukan pengodean penyakit agar kode lebih tepat dan akurat.
UcapanTerimakasih Pada Kesempatan ini peneliti ingin STIKES Dharma Landbouw Padang yang telah banyak membantu sehingga penelitian ini terselesaikan dan kepada pihak RSUD M.
Natsir Solok.
Daftar Pustaka