EFEK ULTRASOUND-GUIDED TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE
(TAP) BLOK TERHADAP KEBUTUHAN ANALGETIK PASCA OPERASI
SEKSIO SESAREA
THE EFFECT OF BLOCK ULTRASOUND-GUIDED TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) ON ANALGESIC POST-SECTION SURGERY
I Wayan Budi Artana1.
Ida Ayu Manik Damayanti2 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali Jalan Tukad Balian No.
Denpasar,Bali Email: idaayumanik27@yahoo.
ABSTRAK
Pendahuluan: Blok pada bidang tr ansver sus abdominis .
r ansver sus abdominis plane / TAP) merupakan teknik yang dilakukan dengan injeksi lokal anestesi secara bolus dengan dosis besar tunggal pada bidang transversus abdominis.
Dalam penanganan nyeri pasca operasi seksio sesarea.
Transversus Abdominis Plane (TAP) block, sebagai komponen regimen analgetik multimodal, memberikan analgesia yang paling baik diantara tehnik non-opioid.
Metode: Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian Randomized Controlled Trial (RCT).
Kelompok A mendapat TAP blok bilateral dengan levobupivacaine 0,5% masing-masning 15 ml, dan kelompok B .
tidak mendapat TAP Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa derajat nyeri pada kelompok blok TAP lebih rendah dibanding kelompok kontrol pada jam ke-4 sampai jam ke-12 pasca operasi.
Penelitian ini memperlihatkan bahwa kebutuhan fentanil total selama 24 jam pasca bedah lebih sedikit pada kelompok yang mendapatkan blok TAP .
dibanding kelompok kontrol .
Perbedaan ini bermakna secara statistik .
<0,.
Diskusi: Pada penelitian ini diketahui TAP blok dengan panduan USG sebagai komponen analgesia multimodal, memberikan analgesia yang efektif dan mengurangi kebutuhan dosis obat anelgetik pasca operasi seksio sesarea.
Kata Kunci : Transversus Abdominis Plane (TAP), analgetik, operasi sesarea
ABSTRACT
Background: Transversus abdominis plane (TAP) block is a technique performed by locally injecting with a high dose on the transversus abdominis plane.
In handling postoperative cesarean pain, the Transverse Abdominis Plane (TAP) block, as a component of the multimodal analgesic regimen, provides the best analgesia among nonopioid techniques.
Method: This study employed Randomized Controlled Trial (RCT) design.
Group A threated the bilateral TAP block with levobupivacaine 0,5% each of them was 15ml, and Group B .
ontrol grou.
did not threat the TAP block.
Result: This study showed that the degree of pain in the TAP block group was lower than the control group in the 4th to 12th postoperative hours.
This study showed that the total fentanyl need for 24 hours postoperatively was less in the group which were receiving TAP block .
than in the control group .
This difference was statistically significant .
< 0.
PENDAHULUAN
Blok pada bidang transversus abdominis .
ransversus abdominis plane / TAP) merupakan teknik anestesi regional baru yang berkembang dengan sangat cepat.
Teknik anestesi ini dilakukan dengan injeksi lokal anestesi secara bolus dengan dosis besar tunggal pada bidang transversus abdominis, yaitu sebuah ruang anatomis antara musculus obliquus internus dengan musculus transversus abdominis (Wilsanen, 2.
Teknik ini dapat memberikan analgesia pada saat setelah dilakukannya operasi abdomen.
Teknik ini semakin popular digunakan diseluruh dunia karena relatif lebih sederhana dan lebih berhasil dilakukan (Urigel, et al.
, 2.
Operasi seksio sesarea merupakan salah satu operasi yang sering dilakukan di rumah sakit.
Nyeri setelah operasi pada seksio sesarea termasuk sedang sampai berat.
Hal ini memperlambat pemulihan pasien dan mempengaruhi lama perawatan di rumah sakit.
Tingginya skor nyeri pada hari-hari pertama setelah operasi dihubungkan dengan kejadian nyeri kronik.
Penanganan nyeri pascaoperasi yang tidak adekuat dan ditangani dengan baik akan menyebabkan perubahan klinis dan psikologis sehingga meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan dapat menurunkan kualitas hidup pascaoperasi (Lavoie, et al.
Sumikura, et al.
, 2.
Meskipun operasi seksio sesarea memiliki karakteristik yang sama dengan pembedahan abdomen bawah lainnya, manajemen nyeri pascaoperasi seksio sesarea berbeda dengan nyeri pada pembedahan lainnya, terutama karena wanita memerlukan waktu sembuh yang lebih cepat karena harus segera merawat bayi.
Pilihan tehnik dan obat analgetik pascaoperasi seksio sesarea harus tepat sehingga tidak menurunkan kesadaran dan kemampuan untuk berjalan.
Selain itu obat yang digunakan juga dapat mempengaruhi janin dan bayi melalui sirkulasi plasenta atau menyusui (Marroquin, et al.
, 2.
Pendekatan multimodal sebagai analgetik perioperatif menunjukkan hasil output yang jauh lebih baik, jika dibandingkan dengan modalitas analgetik tunggal (Lavoie, et al.
, 2013.
Kerai, et al.
, 2.
Dalam penanganan nyeri pasca operasi seksio sesarea.
Transversus Abdominis Plane (TAP) block, sebagai komponen regimen analgetik multimodal, memberikan analgesia yang paling baik diantara tehnik non-opioid (Kerai, et , 2017.
Lee, et al.
, 2.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TAP block efektif sebagai analgetik pascaoperasi, menurunkan konsumsi morfin, dan memperbaiki kenyamanan pasien (Abdallah, et al.
Patel, et al.
, 2012.
Srivastava, et al.
METODE PENELITIAN
Penelitian rancangan Randomized Controlled Trial (RCT).
Pasien diacak dengan teknik amplop tertutup untuk menjalani blok TAP yang dipandu USG.
Kelompok A mendapat TAP blok bilateral dengan levobupivacaine 0,5% masing-masning 15 ml, dan kelompok B .
tidak mendapat TAP blok.
Pada penelitian ini dilakukan randomisasi alokasi untuk menentukan subyek penelitian mana yang akan masuk kelompok A atau B.
Untuk mendapatkan jumlah subyek yang seimbang pada kedua kelompok, dilakukan randomisasi blok dengan menggunakan tabel angka Populasi penelitian adalah setiap subyek yang memenuhi karakteristik yang Populasi target .
arget populatio.
adalah populasi yang kelak menjadi sasaran akhir dari penerapan hasil dari penelitian ini, dimana populasi ini bersifat umum serta dibatasi oleh karakteristik klinis dan Populasi target penelitian ini adalah pasien-pasien wanita yang akan menjalani bedah seksio sesarea di Rumah Sakit Surya Husada Nusa Dua Bali.
Populasi terjangkau dalam hal ini adalah pasien-pasien yang akan menjalani prosedur bedah seksio sesarea dengan teknik anestesi regional SAB.
Penarikan sampel dilakukan pada populasi terjangkau dengan cara consecutive sampling.
Pengukuran outcame Derajat nyeri Tingkat keparahan nyeri dinilai pada ke jam ke 2, 4, 6, 8, 12, 18 dan 24 setelah operasi selesai.
Derajat nyeri diukur dengan menggunakan Numeric Rating Scale (NRS).
Nilai NRS 0-3 sesuai untuk keadaan tidak nyeri sampai nyeri ringan.
NRS 4-7 sesuai untuk keadaan nyeri sedang, dan NRS 8-10 sesuai untuk keadaan nyeri hebat sekali atau nyeri tak tertahankan.
Kebutuhan analgetik tambahan Bila NRS Ou 4 diberikan analgetik tambahan fentanyl 25 ug intravena.
Dicatat periode waktu pasien memerlukan obat analgetik tambahan.
Serta total dosis analgetik yang deberikan dalam 24 jam.
Analisa data yang digunakan adalah analisa distriptif dan analitik.
Sebaran data diuji dengan uji normalitas Shapiro-Wilk, nilai kemaknaan p>0.
Uji varians (Leuvene test of varian.
digunakan untuk mempunyai varians yang sama atau tidak, nilai kemaknaan p>0.
Analisa hasil menggunakan uji independen-t test dan Mann -Whitney U Test.
Nilai p < 0,05 secara statistik dinyatakan berbeda bermakna.
Data diolah menggunakan software SPSS 20.
tinggi secara bermakna dibandingkan kelompok A pada observasi tersebut.
Tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara kedua kelompok perihal derajat nyeri pada observasi jam ke-2, jam ke -18 dan obesrvasi terakhir jam ke -24, seperti terlihat pada tabel 2.
Tabel 2.
Per bandingan der ajat nyer i.
Kelompok A : TAP Block
HASIL
Pada penelitian ini terdapat 3 sampel drop out.
Satu pasien pada pada kelompok A dikeluarkan dari penelitian, karena akses intravena untuk memasukkan obat terlepas sebelum 24 jam.
Pada kelompok B terdapat 2 pasien yang dikeluarkan, satu pasien karena mengalami reaksi alergi dengan salah satu obat pada setalah 2 jam pasca bedah, satu orang terjadi blok spinal partial, sehingga pasien memerlukan obat tambahan diluar protocol penelitian.
Dengan demikian terdapat 24 sampel untuk kelompok A dan 23 sampel pada kelompok B.
Umur .
Berat Badan .
TinggiBadan .
BMI .
g/m.
SC sebelumnya, n (%) Lama Operasi .
Kelompok A n = 24 Kelompok B n = 23 32 4.
Kelompok n = 24 Kelompok n = 23 NRS jam ke-2 NRS jam ke-4 NRS jam ke-6 NRS jam ke-8 NRS jam ke-12 NRS jam ke-18 NRS jam ke-24 Kelompok B : Kontrol NRS : Numeric Rating Scale Data dalam mean .
C : berbeda bermakna secara statistik.
Perbandingan Tabel 1.
Data Karakteristik Umum Kedua Kelompok Kelompok A : TAP Block Variabel Variabel Analgetik tambahan diberikan bila pada saat titik observasi didapatkan derajat nyeri NRS > 4.
Analgetik yang diberikan adalah fentanyl 25 ug secara intra vena.
Periode waktu sampai 6 jam pasca operasi, ada 4 orang yang mendapatkan analgetik tampahan kelompok A .
engan TAP Bloc.
, sedangkan pada kelompok B terdapat 20 orang yang perlu obat analgetik tambahan.
Pada periode setelah 6 jam sampai 12 jam pasca operasi, terdapat 12 orang pada kelompok A yang perlu analgetik tambahan, sedangkan pada kelompok B terdapat 22 orang.
Pada periode sampai 12 jam pasca operasi (T1 dan T.
, kelompok A lebih sedikit memerlukan obat analgetik tambahan dibandingkan dengan kelompok B, dan ini bermakna secara statistik .
<0.
Setelah periode 12 jam sampai 24 jam observasi (T3 dan T.
, tidak ada perbedaan bermakna secara statistik perihal analgetik tambahan diantara kedua kelompok, seperti terlihat pada tabel 3.
Analgetik tambahan yang diberikan adalah fentanyl 25 ug setiap kali pemberian.
Total pemberian fentanyl dalam 24 jam berbeda bermakna secara statistik antara kedua kelompok.
Kelompok A mendapat Kelompok B : Kontrol Data dalam mean standar deviasi, kecuali banyaknya operasi sc sebelumnya dalam proporsi (%).
p<0.
05 : berbeda bermakna secara statistik.
Perbandingan karakteristik derajat nyeri Derajat nyeri dinilai dengan alat NRS (Numeric Rating Scal.
pada ke jam ke 2, 4, 6, 8, 12, 18 dan 24 setelah operasi selesai.
Terdapat perbedaan bermakna secara statistik diantara kedua kelompok pada observasi jam ke-4, jam ke-6, jam ke-8 dan jam ke-12.
Rata -rata derajat nyeri pada kelompok B lebih tambahan fentanyl rata-rata 54 ug, sedangkan kelompok B lebih banyak yaitu 95 ug.
(Lihat tabel .
Tabel 3.
Pember ian analgetik tambahan pada periode waktu tertentu Kelompok A : TAP Block T1 .
T2 .
T3 .
T4 .
Kelompok A n (%) Kelompok B n (%) 4 .
Penelitian ini menunjukkan bahwa derajat nyeri pada kelompok blok TAP lebih rendah dibanding kelompok kontrol pada jam ke-4 sampai jam ke-12 pasca operasi.
Tetapi sampai 2 jam setelah operasi selesai tidak ada perbedaan yang bermakna antara TAP blok dan kontrol.
Begitu juga setelah 12 jam tidak terlihat tidak ada perbedaan bermakna antara kedua kelompok.
Tidak adanya perbedaan derajat nyeri sampai 2 jam pasca operasi, dikarenakan masih ada efek dari anestesi spinal blok saat operasi.
Dari beberapa penelitian diketahui bahwa efikasi dari TAP blok bermanfaat sebagai analgetik sampai 12 jam.
Durasi blokade sensoris untuk blok TAP terbatas hingga 6 sampai 12 jam, dengan efek analgesik rata-rata 9,5 jam .
,511,9 ja.
(Stoving K, et al.
, 2.
Pada penelitian ini digunakan TAP blok teknik Dikatakan bahwa teknik posterior TAP blok dapat memberikan efek analgetik lebih panjang dibandingkan teknik lateral seperti yang peneliti saat ini lakukan (Abdallah, et al.
, 2.
Fusco, et al.
, 2016, melakukan penelitian TAP blok levobubivacaine pada 96 pasien seksio sesarea dengan anestesi blok spinal, menyatakan bahwa dengan melakukan TAP blok yang benar dengan panduan USG, efektif mengontrol nyeri baik itu somatic maupun visceral akut setelah operasi.
Lee AJ, juga menyatakan bahwa TAP Blok lebih superior sebagai analgetik pasca operasi sesarea pada fase awal sebelum 24 jam pasca operasi (Lee AJ, et al.
, 2.
Teknik TAP blok sering dibandingkan dengan beberapa teknik lainnya dalam penanganan nyeri pasca operasi.
Beberapa penelitian menyatakan tidak ada perbedaan dengan efek analgetik antara TAP blok dengan teknik yang lebih sederhana seperti infiltrasi anestesi lokal disekitar luka operasi (Telnes A, et al.
, 2.
TAP blok tidak selalu dapat memberikan efek analgetik yang jelas, terutama pada pasien-pasien yang di anestesi dengan subarachnoid blok dengan obat long-acting opioid (Kanazi, et al.
, 2010.
Marappa P, et al.
, 2.
TAP blok juga masih kalah dibandingkan dengan teknik epidural analgesia (Iyer, et al.
, 2.
Keterbatasan ini terjadi karena kerja analgetik TAP blok rata-rata 9-12 jam (Baeriswyl, et ,2.
Blok TAP merupakan analgetik hanya efektif untuk pasca operasi seksio sesarea di bawah anestesi spinal yang tidak menggunakan morfin intratecal.
Saat ini Kelompok B : Kontrol T1: periode waktu 0-6 jam setelah opersi T2: periode waktu6-12 jam setelah opersi T3: periode waktu 12-18 jam setelah opersi T4: periode waktu 18-24 jam setelah opersi p<0.
05 : berbeda bermakna secara statistik.
Tabel 4.
Dosis fentanyl dalam 24 jam pasca Kelompok A : TAP Block Variabel Kelompok A n = 24 Kelompok B n = 23 Total fentanyl .
Kelompok B : Kontrol Data dalam mean standar deviasi.
p<0.
05 : berbeda bermakna secara statistik.
PEMBAHASAN
Blok transversus abdominis (TAP), sebagai salah satu komponen multimodal analgetik dalam beberapa operasi perut telah banyak diketahui, dan juga telah diaplikasikan untuk analgetik pasca operasi pada ibu yang menjalani seksio sesarea elektif dengan spinal anesthesia.
Namun, kegunaan analgetik dari blok TAP sampai saat ini tetap kontroversial.
plasebo melaporkan keuntungan yang signifikan, sementara beberapa penelitian yang lain tidak menemukan manfaat analgetik dari TAP block (Baaj J, et al.
, 2010.
Costello J, et all.
, 2009.
Mhuircheartaigh, et al, 2.
belum ada bukti bahwa blok TAP bermanfaat ketika intrathecal morphine dipergunakan (Abdalah, et al.
, 2.
Studi lain menyatakan sebaliknya, bahwa TAP blok lebih baik untuk mengurangi nyeri pasca operasi dan mengurangi kebutuhan analgetik dibandingkan dengan teknik infiltrasi anestesi lokal pada daerah irisan operasi (Gorkem, et , 2.
Penelitian ini memperlihatkan bahwa kebutuhan fentanil total selama 24 jam pasca bedah lebih sedikit pada kelompok yang mendapatkan blok TAP .
dibanding kelompok kontrol .
Perbedaan ini bermakna secara statistik .
<0,.
Hasil ini sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa konsumsi morfin pascabedah berkurang secara bermakna dengan pemberian blok TAP, berkisar 33% sampai 74% (Tan TT, et , 2.
Berbagai penelitian telah TAP memberikan analgesia pas-cabedah yang efektif dan mengurangi kebutuhan morfin setelah seksio sesarea (Patel SA, et al.
, 2012.
Srivastava, et al.
, 2.
Kejadian efek samping mual muntah pada penelitian ini dapat dikatakan sedikit, yaitu hanya 8% pada kelompok A dan 17% pada kelompok B, dan perbedaan antara kedua kelompok tidak bermakna.
Pemakaian USG sebagai panduan dalam melakukan TAP blok meningkatkan keberhasilan teknik TAP blok.
Dengan panduan USG memungkinkan dokter untuk secara akurat dan konsisten menyuntikkan obat anestesi lokal tepat antara otot internal oblique dan otot transversus abdominis.
Secara anatomi ditunjukkan bahwa saraf T10 sampai L1 berjalan jauh ke fasia tipis antara otot oblique internal dan transversus Memperbaiki teknik USG untuk menempatkan jarum di bawah fasia ini menghasilkan analgesia yang lebih efektif (Belavy D, et al.
,2.
Dalam penelitian ini semua blok dilakukan oleh penyidik yang sama .
eneliti utam.
,tujuannya untuk menurunkan variabilitas dalam kinerja melakukan blok.
Ada sejumlah keterbatasan dalam penelitian ini.
Pertama, studi terbatas penilaian pasca operasi analgesia hingga 24 jam pertama pasca operasi.
Karena ada konsekuensi dari sejawat obstetry di rumah sakit tempat kami meneliti, bahwa setelah 24 jam semua infus dicabut, dan kebanyakan pasien tidak lagi memerlukan obat obatan intra vena untuk mempercepat mobilisasi Kedua, ada kesulitan secara memadai membutakan jenis studi ini, mengingat bahwa Blok TAP menghasilkan hilangnya sensasi dinding perut.
Meskipun pasien dan peneliti melakukan penilaian pasca operasi secara teknis dibutakan untuk alokasi grup.
Ketiga, penelitian tidak cukup besar untuk menilai Ada risiko tertusuknya peritoneum dilakukan seperti yang dijelaskan, risiko ini dapat dikurangi atau hindari dengan teknik TAP dengan panduan USG .
Keterbatasan lebih lanjut adalah bahwa dalam penelitian ini tidak menilai tingkat keberhasilan blok atau sejauh mana blockade sensorik dinding perut.
Ini dilakukan untuk menjaga membutakan penilai.
Dalam penelitian ini, observasi dibatasi sampai 24 jam pasca operasi.
Namun, data kami menunjukkan bahwa tingkat keparahan nyeri pada kelompok TAP blok berkurang secara bermakna sampai jam ke-12 pasca operasi, dan setelahnya sampai 24 jam sudah tidak ada perbedaan lagi diantara kedua kelompok.
Ini terjadi karena durasi kerja efek analgetik TAP blok terbatas sampai 12 jam, bahkan kurang.
Ini juga merupakan kelemahan menggunakan obat murni Levobupivacaine.
Penambahan obat lain dalam melakukan TAP blok, seperti clonidine, adrenalin dapat memeperpanjang masa kerja TAP blok.
Penelitian Sing, et al.
,2016, penambahan clonidine 1 ug/kgBB pada bupivacaine TAP blok dapat meningkatkan durasi analgetiknya secara signifikan .
7 ja.
dibandingkan dengan hanya bupivacaine .
p<0.
SIMPULAN DAN SARAN
Dari penelitian ini ditemukan bahwa TAP blok dengan panduan USG sebagai komponen analgesia multimodal, memberikan analgesia yang efektif dan mengurangi kebutuhan dosis obat anelgetik pasca operasi seksio sesarea.
Penelitian ini perlu dilakukan penelitian lanjutan di beberapa rumah sakit sehingga memperoleh jumlah sampel yang lebih banyak.
DAFTAR PUSTAKA