DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Determinan Pengembalian Berkas Klaim Berdasarkan Akurasi Kode Diagnosis Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan di RSI Sultan Agung Semarang Determinants of Returning Claim Files Based on Diagnosis Code Accuracy BPJS Health Inpatients at RSI Sultan Agung Semarang Rizkiyatul Amalia1 Sri Lestari2 Angga Ferdianto3 Prima Soultoni Akbar4 Nabila Fardilan5 1,2,3,4,5Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang Jl.
Tirto Agung.
Pedalangan.
Banyumanik.
Semarang E-mail : rizkiyatulamaliahasbi.
rmik@gmail.
Abstract The Social Security Organizing Agency (BPJS) formed by the government aims to provide Health Insurance for the community through the JKN (National Health Insuranc.
BPJS makes payment to the Hospital, but when there is a discrepancy in the claim process, the file is returned.
The primary key grouper results in INA-CBG's coding of diagnosis and action.
Of the 111 claim files returned due to code discrepancies, 50 files with a percentage of 45%.
The study aims to determine the determinants of claim file returns based on the accuracy of diagnostic codes and actions.
The study used a retrospective approach method with an observational descriptive type.
The sample used was 53 medical records for returning claim files in October 2022 using a simple random sampling technique.
The instruments used are checklist sheets and observation sheets.
Determination on the checklist sheet is assisted by expert analysis/expert validation.
The results showed that the return of claim files based on the accuracy of the diagnosis code was 19% accurate and 81% inaccurate.
The most influential causes of discrepancies in the diagnosis code are the absence of strong supporting examination results and discrepancies in the type of action or description in the operation report/anesthesia Keywords: BPJS, claim, diagnosis, medical record, pending.
Abstrak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang dibentuk pemerintah bertujuan memberikan Jaminan Kesehatan bagi masyarakat melalui program JKN (Jaminan Kesehatan Nasiona.
Pembayaran dilakukan BPJS kepada Rumah Sakit, tetapi saat terdapat ketidaksesuaian dalam proses klaim maka berkas dikembalikan.
Kunci utama hasil grouper dalam INA-CBGAos pengkodean diagnosis dan tindakan.
Dari 111 berkas klaim yang kembali disebabkan ketidaksesuaian kode sebanyak 50 berkas dengan presentase 45%.
Penelitian bertujuan mengetahui determinan pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode diagnosa dan tindakan.
Penelitian menggunakan metode pendekatan retrospektif dengan jenis dekriptif observasional.
Sampel yang digunakan 53 rekam medis pengembalian berkas klaim bulan Oktober tahun 2022 dengan teknik simple random sampling.
Instrumen yang digunakan lembar checklist dan lembar observasi.
Penentuan pada lembar checklist dibantu oleh analisis pakar/validasi pakar.
Hasil penelitian menunjukkan pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode diagnosis yaitu sebesar 19% akurat dan 81% tidak akurat.
Penyebab yang paling berpengaruh terjadi ketidaksesuaian kode diagnosis yaitu, tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang yang kuat dan ketidaksesuaian jenis tindakan ataupun deskripsi dalam laporan operasi/laporan anestesi.
Kata kunci: BPJS.
Diagnosa.
Klaim.
Pending.
Rekam Medis Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Pendahuluan Rumah sakit merupakan salah satu upaya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh fasilitas kesehatan.
Rumah sakit yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dapat mengajukan klaim dan selanjutnya dibayar oleh BPJS Kesehatan apabila telah dinyatakan layak klaim.
Sistem INA-CBGAos bukan lagi merinci pada pelayanan yang diberikan kepada pasien, namun merinci pada kode diagnosis dan prosedur yang dikoding oleh masing-masing koder rumah sakit.
Coding merupakan salah satu bagian dari unit rekam medis yang mempunyai fungsi memberi kode pada diagnosis utama maupun memberi kode pada tindakan yang sesuai dengan aturan ICD-10 dan ICD 9-CM Pengembalian berkas klaim terjadi karena ketidaksesuaian antara BPJS Kesehatan dan rumah sakit terkait pelayanan menyangkut penegakan koding maupun tindakan klinis.
Keakuratan kode merupakan ketelitian, ketepatan pemberian penetapan kode meliputi pengkodean tindakan medis (Budi, dkk.
Kegiatan pengkodean dimulai dari analisis rekam medis, pada formulir rawat inap dimana dokter menuliskan diagnosis penyakit.
Bila tidak menemukan diagnosis pada lembar lembar-lembar lain yaitu dengan menganalisis lembar resume medis, catatan dokter, lembar IGD, catatan persalinan, catatan operasi, catatan pemeriksaan fisik, dan catatan asuhan Penelitian yang dilakukan oleh Cici dkk di Rumah Sakit South Jakarta dinyatakan bahwa dari 105 sampel rekam medis didapatkan angka ketidaklengkapan resume terbanyak .
,2%), ketidaksesuaian pengisian pada diagnosis sekunder mencapai .
,6%) dan ketidaktepatan koding paling tinggi pada diagnosis utama .
,9%).
(Opitasari & Nurwahyuni, 2.
Hasil studi pendahuluan diketahui bahwa dari 111 berkas klaim yang kembali, berkas yang kembali disebabkan ketidaksesuaian kode sebanyak 50 berkas dengan presentase 45%.
Ketidaksesuaian kode dikarenakan beberapa hal, diantaranya.
tidak adanya hasil penunjang yang mendukung.
DPJP tidak menuliskan diagnosa tapi diklaimkan oleh rumah sakit, kurang memahaminya kaidah koding, yang Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
semestinya dikoding secara gabung tetapi rumah sakit mengkoding secara terpisah.
Faktor keakuratan kode adalah tenaga medis, koder, kelengkapan medis dan kebijakan mengenai SOP.
Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk meneliti terkait dengan Determinan Pengembalian Berkas Klaim Berdasarkan Akurasi Kode Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan di RSI Sultan Agung Semarang.
Metode Penelitian ini menggunakan jenis penelitian pendekatan retrospektif.
Penelitian survey deskriptif yaitu penelitian untuk melihat gambaran dalam populasi tertentu, melihat akurasi kode diagnosis.
Pendekatan retrospektif adalah suatu penelitian untuk mempelajari atau menggali rekam medis di masa lampau .
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran determinan pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode pada pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RSI Sultan Agung Semarang ditinjau dari keakuratan kode diagnosis yang ditegakkan oleh koder.
Populasi pada bulan Oktober tahun 2022 sejumlah 112 berkas yang kembali dari BPJS.
Sampel terdiri dari 53 berkas.
Teknik pengumpulan data pada penelitian ini adalah:
Observasi Studi dokumentasi Analisis dan validasi pakar Instrumen penelitian ini menggunakan kekonsistenan berkas satu dengan berkas lain, diantaranya: asesmen awal.
CPPT, resume medis .
iagnosis akhi.
, laporan operasi, dan hasil pemeriksaan penunjang.
Hasil dan Pembahasan Tabel 1.
Pengembalian Berkas Klaim Feedback Frekuensi Presentase Kode Diagnosis Kode Tindakan Non Kode Total (Sumber: Data primer rekam medis bulan Oktober tahun 2.
Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Berdasarkan Tabel 1 diatas, diketahui dari 53 sampel berkas rekam medis yang Terdapat 32 berkas .
%) yang dikembalikan dikarenakan aspek kode diagnosis dan 7 berkas .
%) dikembalikan dikarenakan kode tindakan.
Dari 32 berkas yang dikembalikan dikarenakan kode diagnosis, dapat dianalisis akurat atau tidaknya kode diagnosis yang ditegakkan oleh koder.
Dengan melihat kekonsistenan antara berkas pendukung satu dengan berkas pendukung yang lain.
Tabel 2.
Berkas Pendukung Akurasi Kode Diagnosis Berkas Pendukung Presentase Asesmen Awal CPPT Hasil Pemeriksaan Penunjang Resume Medis Laporan Operasi Total (Sumber: Data primer rekam medis bulan Oktober tahun 2.
Berdasarkan Tabel 2 diatas, diketahui berkas yang paling mempengaruhi ketidakakuratan kode diagnosis adalah hasil pemeriksaan penunjang dengan presentase 53%.
Hal itu, menyebabkan kesalahan penentuan kode yang kurang tepat oleh koder.
Tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung, tidak adanya tata laksana yang menunjang kode diagnosis tersebut ditegakkan, kurangnya asesmen yang kuat oleh DPJP menyebabkan pengembalian berkas klaim dari BPJS kepada RSI Sultan Agung Semarang.
Tabel 3.
Hasil Akurasi Kode Diagnosis Akurasi Kode Diagnosis Akurat Tidak Akurat Total Frekuensi Presentase (Sumber: Data primer rekam medis bulan Oktober tahun 2.
Secara keseluruhan, pengembalian berkas klaim beerdasarkan kode diagnosis kategori akurat sebanyak 6 berkas dengan presentase 19%, sedangkan yang tidak akurat sebanyak 26 berkas dengan presentase 81%.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
Pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode diagnosis sebanyak 32 berkas.
Baik itu dikarenakan kode diagnosis utamanya ataupun kode diagnosis sekundernya.
Diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode mendapatkan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut termasuk diagnosis utama.
Diagnosis sekunder yaitu diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan.
Secara keseluruhan, pengembalian berkas klaim yang kode diagnosisnya akurat sebanyak 6 berkas dengan presentase 19%, sedangkan yang tidak akurat sebanyak 26 berkas dengan presentase Dikatakan akurat, apabila pada kelima berkas .
sesmen awal, hasil pemeriksaan penunjang.
CPPT, diagnosis akhir pada resume medis, serta laporan operas.
saling konsisten.
Dikatakan tidak akurat, apabila salah satu atau beberapa berkas dari kelima berkas .
sesmen awal, hasil penunjang.
CPPT, diagnosis akhir pada resume medis, serta laporan operas.
tidak Didukung penelitian maryati et al, .
yang menunjukkan bahwa faktor yang dapat mempengaruhi kualitas kode diagnosa antara lain dokter, tenaga medis lainnya .
dan petugas rekam medis .
Dokter dan perawat bertanggungjawab atas kualitas pasien bertanggungjawab atas kualitas kode diagnosis berdasarkan data medis.
Koder harus dapat menentukan kode diagnosis sesuai dengan Berkas yang paling mempengaruhi ketidakakuratan kode diagnosis tersebut adalah hasil pemeriksaan penunjang dengan presentase Beberapa contoh kasus, sebagai berikut:
Tabel 4.
Contoh kasus pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode diagnosis .
emeriksaan penunjan.
No.
Anamnesis CPPT Pemeriksaan : 12701xx : Riwayat HIV, batuk dan : Batuk berdahak berhari hari : Hasil Thorax:
COR suspek kardiomegaly Klasifikasi arkus aorta Pulmo cenderung gambaran TB paru Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Diagnosis Klaim B20.
B20.
B20.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
CPPT Diagnosis : B20.
peneliti dan Expert Judgement (Sumber: Data primer rekam medis bulan Oktober tahun 2.
Kasus diatas, dengan revisi hasil feedback dari BPJS adalah konfirmasi kondisi multiple HIV, serta penunjang kode B20.
6 AuHIV disease resulting in Pneumocystis jirovecii pneumoniaAy.
Kasus diatas, terjadi double kode diagnosis, sehingga menyebabkan ketidaktepatan kode diagnosis yang diberikan oleh koder.
Kode B20.
7 AuHIV infectionsAy menunjukkan terdapat banyak .
Rekam medis pasien, menunjukkan tidak adanya infeksi lain selain Tuberculosis Paru.
Mengacu pada hasil foto thorax yang berbunyi Aupulmo cenderung gambaran Tuberculosis paruAy, artinya lebih cenderung ke kode diagnosis B20.
saja yaitu AuHIV disease resulting in tuberculosisAy.
Kode dignosis B20.
0 AuHIV disease resulting in tuberculosisAy mengacu pada Berita Acara Kesepakatan Tahun 2019 No.
01/3/1693/2020 No.
411/BA/0720, diagnosis B20.
0 AuHIV disease resulting in tuberculosisAy menjadi diagnosis utama dikarenakan adanya TB paru.
Hasil penelitian sering kali menemukan pihak sedangkan diagnosis tersebut tidak ada penunjang yang lebih kuat.
Padahal diagnosis yang sekunder memiliki penunjang atau tata laksana yang lebih dominan untuk dijadikan diagnosis utama.
Tabel 5.
Contoh kasus pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode diagnosis .
emeriksaan penunjan.
No.
: 1387xx Anamnesis : Sesak nafas, nyeri benjolan dibawah ketiak kiri.
, thorax hasilnya efusi pleura kanan.
Tanda vital: TD 136/92.
Nadi 86x/mnt.
Respirasi 26x/mnt.
Suhu Rasa penyebabnya tumor, kualitas nyeri tertindih, pada bagian payudara, sudah lama/kronis dan hilang timbul.
Pemeriksaan Diagnosis Klaim : Diagnosis dokter: ca mamae sin, efusi pleura, dyspnea.
Pasien juga mengataakan nyeri pada payudara.
DPJP:
Sp.
P dan Sp.
Onk (K) Obat injeksi dan oral:
racikan, kalmetason, ranitidin, ondansentron, dexametason.
Obat kemo: carpoblat, phaxus, : Pemeriksaan Lab: Hb low, asam urat high, ureum high, creatinin high.
Albumin low, kalium high, natrium low Foto Thorax:
Cor tak dapat dinilai, pulmo tak tampak bercak dan nodul pada lapangan paru yang tervisualisasi, efusi pleura Efusi pleura kiri, atelektasos pada paru kiri belum dapat disigkirkan Hasil PA : materialnya efusi Adanya neoplastik ganas sesuai dengan invasive ductal carcinoma grade IUII limfonidi mengandung sel-sel metastasis adenocarcinoma : Z51.
R18
J90
: Z51.
C50.
C78.
Diagnosis peneliti dan Expert Judgement (Sumber: Data primer rekam medis bulan Oktober tahun 2.
Revisi dari BPJS pada kasus diatas berbunyi Aukonfirmasi diagnosa CA? Cek hasil pemeriksaan laboratorium cairan pleura, .
Jika efusi pleura menunjukkan keganasan yang tegak secara medis maka menggunakan kode C78.
2, .
Jika tidak ada riwayat primary cancer, namun ditemukan keganasan pada cairan pleura maka dikoding C38Ay.
Pedoman koding untuk kode Z51.
1 AuChemotherapy session for neoplasmAy ada BPJS Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Auperhatikan protokol kemoterapi, regimen dan Jenis kanker/ Ca dilihat dari hasil pemeriksaan penunjang berupa hasil Patologi Anatomi, penilaian keganasan sel atau analisis Bone marrow untuk kasus keganasan pada sel Untuk terapi adjuvan bukan merupakan bagian dari episode kemoterapi .
idak dapat menggunakan kode Z51AyOther medical careA.
Ay.
Jadi, jika pasien dari poli dengan terprogram kemo maka diagnosa utama menggunakan kode Z51.
1 AuChemotherapy session for neoplasmAy.
Tetapi, jika pasien masuk dari IGD, maka diagnosis C50.
AuBreast, unspecifiedAy.
Penegakan kode diagnosis J90 AuPleural EffusionAy tidaklah mudah, dengan disertai hasil Patologi Anatomi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menunjukkan efusi pleura.
Kasus ini, hasil penunjang pasien menunjukkan efusi pleura ganas, artinya kode diagnosis beralih ke kode C78.
2 AuSecondary mallignant neoplasm of pleuraAy bukan lagi J90 AuPleural EffusionAy.
Selain efusi pleura ganas, pasien juga dilakukan tindakan pungsi pleura.
Maka kode diagnosis J90 AuPleural EffusionAy berubah menjadi kode C78.
2 AuSecondary mallignant neoplasm of pleuraAy.
Hal itu, sejalan dengan pernyataan berita acara tahun 2018 dalam aspek koding yang menyatakan kode C78.
2 AuSecondary mallignant neoplasm of pleuraAy hanya jika hasil pemeriksaan cairan pleura terbukti keganasan.
Jika tidak terbukti keganasan maka tetap dikode sebagai J90 AuPleural EffusionAy.
Mengacu berita acara tahun 2018 Nomor JP/02.
03/3/1693/2020 Nomor 411/BA/0720 dalam aspek medis, menyatakan efusi pleura sebagai diagnosis sekunder apabila memenuhi salah satu kriteria berikut: .
efusi pleura dengan jumlah berapapun dan penyebabnya apapun yang terbukti terdapat cairan dengan tindakan pungsi pleura/thorakosintesis, .
efusi pleura yang terbukti dengan pemeriksaan imaging .
oto thorax dan/ atau USG thorax dan/ atau CT Scan thora.
dengan jumlah minimal atau lebih dari minimal yang disertai dengan tindakan pungsi pleura .
idak harus keluar caira.
dan/ atau tatalaksana tambahan sesuai penyebabnya diluar tatalaksana diagnosis primer.
Keakuratan kode penting dilakukan demi tercapainya pelaporan yang tepat berdasarkan kasus yang ada.
Apabila hasil kodefikasi salah dan tidak optimal maka akan mempengaruhi pelaporan mortalitas, morbiditas serta statistik rumah sakit.
Penelitian luviany, et Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 6 No 2 (Oktober 2.
menyebutkan beberapa kendala dalam penentuan kode adalah koder susah dalam mengonfirmasi dokter, tulisan tidak terbaca, mengetahui letak anatomi, tidak singkatan-singkatan yang tidak umum, isi dengan resume medis berbeda, tidak dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang.
Kesalahan kode diagnosis mempengaruhi biaya pendapatan rumah sakit.
Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya biaya INA-CBGs, yaitu diagnosis utama, diagnosis sekunder berupa .
, intervensi, dan umur pasien.
Tarif INA-CBGs dibayarkan per episode pelayanan kesehatan, yaitu rangkaian perawatan pasien sampai selesai (Megawati, 2.
Unsur metode mempengaruhi akurasi koding diagnosis yaitu:
ketersediaan Standar Operasional Prosedur (SOP) terkait pengkodean diagnosis dan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan rekam medis tidak dilakukan (Julia, 2.
Hasil pengamatan didapatkan tidak adanya SOP pengkodean kode diagnosis menggunakan ICD 10 dan kode tindakan menggunakan ICD 9-CM.
Yang ada, langkah-langkah SOP diagnosis menggunakan ICD 10 dan kode tindakan menggunakan ICD 9-CM, bukan SOP secara resmi Simpulan dan Saran Pengembalian berkas klaim berdasarkan akurasi kode diagnosis yaitu sebesar 19% akurat, 81% tidak akurat.
Penyebab yang paling berpengaruh terjadi ketidaksesuaian kode diagnosis yaitu, tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang yang kuat, serta ketidaksesuaian dalam penentuan jenis tindakan ataupun deskripsi dalam laporan operasi atau laporan anestesi.
Akurasi kode diagnosis bisa didapatkan dengan melihat kekonsinstenan asesmen awal.
CPPT, resume medis .
iagnosis akhi.
, laporan operasi, dan Untuk mengurangi angka pengembalian berkas klaim dikarenakan kode diagnosis, sebaiknya koder semakin teliti dalam penentuan kode diagnosis dengan memperhatikan hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, memperhatikan asesmen yang telah diberikan oleh DPJP serta tata laksana yang diberikan Copyright A2023 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Ucapan Terima Kasih