DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 5 No 2 (Oktober 2.
Tinjauan Penyebab Pengembalian Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Literature Review on Causes of Claim Return for InpatientsAo Social Security for Health Agency Nina Dwi Astuti1 Andrika Nurul Hidayah2 1,2Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang Dengan alamat Jl.
Tirto Agung.
Pedalangan.
Banyumanik.
Semarang E-mail : ninadwiastuti@gmail.
Abstract Claim returns for Social Security for Health Agency (BPJS Kesehata.
always become a clichy in the field of health budgeting in the National Health Security (JKN) era.
Some studies have examined factors causing claim return.
however, the issue has not been figured out yet because every hospital has different troubles.
This study was conducted to identify the troubles possibly causing claim returns faced by hospitals.
This qualitative study was conducted at a type-C hospital owned by the government in Central Java province.
In-depth interviews were conducted with assembling staff, coder, case-mix officer, internal verificatory, and head of the medical record unit.
Results showed that claim returns occurred because the hospital information system had not been integrated with e-claim and v-claim apps.
The hospital lacked the number of case-mix officers, and old-fashioned information about the INA CBGs payment scheme from the officers including coders, doctors, and other medical officers.
the hospital also had inadequate supporting facilities such as echocardiography and endoscopy, and its staff had a lack of work experience and training for coders.
Managerial support is tremendously required to solve the issues related to claim returns for BPJS Kesehatan.
Keywords: claim return.
BPJS Kesehatan Abstrak Pengembalian klaim BPJS Kesehatan selalu menjadi masalah klasik di bidang pembiayaan kesehatan di era JKN.
Beberapa penelitian telah mengkaji apa saja faktor yang menjadi penyebab pengembalian klaim, namun permasalahan tersebut tidak pernah selesai, karena permasalahan yang dihadapi tiap rumah sakit berbeda.
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui permasalahan rumah sakit yang menyebabkan terjadinya pengembalian klaim.
Penelitian kualitatif dilakukan di rumah sakit tipe C milik pemerintah di Jawa Tengah.
Wawancara mendalam dilakukan terhadap petugas asembling, koder, petugas casemix, verifikator internal dan kepala instalasi rekam medis.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebab pengembalian klaim terjadi karena sistem informasi rumah sakit yang belum terbridging dengan aplikasi e-claim dan v-claim, kurangnya jumlah petugas di bagian casemix, kurangnya update informasi petugas baik koder, dokter maupun tenaga medis lainnya terkait regulasi pembayaran INA CBGs, kurangnya fasilitas penunjang seperti echocardiography dan endoscopy, kurangnya pengalaman kerja dan pelatihan petugas koder.
Dukungan manajemen sangat diperlukan dalam penyelesaian permasalahan pengembalian klaim BPJS Kesehatan.
Kata kunci: pengembalian klaim.
BPJS Kesehatan Copyright A2022 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Pendahuluan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah dilaksanakan sejak 1 Januari 2014.
Program ini bertujuan untuk memberikan kepastian jaminan kesehatan yang komprehensif bagi setiap rakyat Indonesia agar seluruh masyarakat indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera.
Pelayanan kesehatan pada program JKN ini diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran.
(Noviatri et al, 2.
(Santiasih, 2.
Upaya pelayanan kesehatan diselenggarakan oleh fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat lanjut diselenggarakan oleh rumah sakit.
Rumah sakit merupakan institusi kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Permenkes RI No.
3 tahun 2.
Rumah Sakit yang telah bekerjasama BPJS Kesehatan mengajukan klaim untuk selanjutnya dibayarkan oleh BPJS Kesehatan jika (Kusumawati & Pujiyanto, 2.
Metode pembayaran INA CBGs merupakan metode yang digunakan untuk pembayaran di rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat lanjut (FKRTL).
Pada model dengan karakteristik klinis yang serupa dengan penggunaan sumber daya serupa yang kemudian dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahannya (Nurdiah et al, 2.
Rumah sakit mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Klaim yang diajukan terlebih dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan dengan tujuannya Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 5 No 2 (Oktober 2.
untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh rumah sakit (BPJS Kesehata.
Apabila terjadi dikembalikan ke rumah sakit atau terjadi pending klaim (S.
Nabila, 2.
Pending pengembalian klaim dimana belum BPJS Kesehatan dan rumah sakit terkait kaidah koding maupun medis (BPJS Kesehatan, 2.
Pending klaim terjadi setelah BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara dispute klaim, dan pengajuan kembali dilakukan pada bulan berikutnya dengan maksimal pengajuan 6 .
Dampak mengganggu cash flow rumah sakit
karena proses pembayaran baru dapat dilakukan BPJS Kesehatan setelah Permasalahan tersebut secara tidak pelayanan pasien, seperti ketersediaan Penyebab pengembalian klaim
dianalisis, dan diperbaiki untuk memperlancar pendapatan rumah sakit
JKN
(Kusumawati & Pujiyanto, 2.
Pengajuan klaim pasien rawat inap mempunyai porsi yang cukup besar pada pengajuan klaim BPJS Kesehatan Data pendahuluan di salah satu rumah sakit Tipe C milik Pemerintah di Jawa Tengah pada bulan Januari Ae Juni 2021 memperoleh rata-rata pending klaim sebesar 9,47% dengan angka tertinggi pada bulan januari sebesar 19%.
Pengembalian klaim pasien rawat inap
BPJS
Kesehatan permasalahan yang berkelanjutan di setiap bulan.
Upaya yang telah dilakukan pihak rumah sakit untuk menangani masalah pengembalian klaim adalah dengan Copyright A2022 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
dipersyaratkan baik dari isi rekam medis ataupun kelengkapan berkas klaim pasien rawat inap.
Rumah sakit telah berusaha menyelesaikan feedback BPJS Kesehatan dalam waktu paling lambat 1 minggu dengan berpedoman pada kebijakan Permenkes No.
Tahun Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.
Penelitian tentang pengembalian klaim telah banyak dilakukan, namun permasalahan yang dihadapi tiap rumah sakit cenderung berbeda.
Melakukan pengembalian klaim BPJS Kesehatan menjadi hal penting untuk dilakukan agar dapat menemukan solusi dari permasalahan yang dihadapi.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 5 No 2 (Oktober 2.
Hasil dan Pembahasan Tabel 1.
Ringkasan keterangan feedback BPJS Kesehatan Juli Ae Desember 2021 Keterangan Kelas rawat di berkas klaim individual pasien di kelas 3, di SEP Konfirmasi kode O11 Assesmen kronologis pasien belum jelas Konfirmasi diagnosa primer HNP Konfirmasi diagnosa yang tepat dikode hanya ca mammae SPRI tidak lengkap pada pengisian asal poli, kebutuhan pelayanan, rencana, dan terapi ttd dokter Metode Penelitian pendekatan studi kasus.
Penelitian ini ingin menggali secara mendalam permasalahan-permasalahan menimbulkan pengembalian klaim
BPJS
Kesehatan.
Wawancara mendalam dilakukan terhadap petugas assembling, koder, petugas casemix, instalasi rekam medis yang merupakan informan penelitian ini.
Observasi dilakukan terhadap feedback klaim BPJS Kesehatan bulan Juli Ae Desember 2021 sebanyak 109 klaim pending.
Hasil observasi dijadikan dasar untuk menggali permasalahan pengembalian klaim BPJS Kesehatan pasien rawat Kesalahan penulisan No.
Klaim bayi dicetakkan SEP sendiri, seharusnya dijadikan satu dengan Di resume tidak terisi, kondisi saat DS stroke belum spesifik apakah stroke baru atau sequele Resume medis tidak tertulis indikasi rawat HIV komplikasi TB Paru dikode kombinasi B20.
Konfirmasi kode terkait USG kehamilan pasien dan penunjang yang dilakukan Konfirmasi kode untuk Hydronefrosis dengan Calculus Konfirmasi diagnosa primer (DM) Konfirmasi lama waktu penggunaan ventilator Konfirmasi kode efusi pleura Konfirm I21.
3 sebagai DU Kode CHF dan IHD seharusnya dikode terpisah Konfrmasi adanya stroke baru SPRI tidak lengkap pada pengisian asal poli, kebutuhan pelayanan, menuju bagian, rencana, dan terapi ttd dokter.
Assesmen kronologis pasien
belum jelas Penjaminan bayi lahir sehat pada resume medic SPRI tidak lengkap pada rencana, dan terapi Konfirmasi P39
Penggunaan kode hepatitis yang tidak spesifik
Konfirmasi SOP neonatal infeksi
pada bayi dan ruang rawat bayi
(PICU NICU)
Kesalahan kodefikasi bayi lahir Copyright A2022 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Bukti penunjang untuk pengkodean DU demam Konfirmasi penunjang laboratorium pada bayi Belum melampirkan SOP neonatal infeksi pada bayi dari ruang rawat Bukti penunjang hasil AS bayi Konfirmasi kejadian stroke baru Konfirmasi penunjang anemia Konfrimasi kode closure of Pengkodean multiple HIV (DU:B20.
(DS:B22.
0 dan B20.
belum disertai bukti penunjang Kode seharusnya 73.
6 bukan 75.
Konfirmasi I61.
9 sebagai DU Laparotomy merupakan omit code pada tindakan Appendectomy.
Herniotomy, konfir bukti penunjang transfusi anemia Diagnosa diare sudah termasuk dalam typhoid Rumah sakit tidak punya fasilitas Penegakan HHD sebagai DS Konfirmasi kode tindakan 54.
Kode Z37 belum dientrikan Resume pasien belum ditulis kode
ICD 10
Konfirmasi CHF sebagai DU atau Tidak melampirkan hasil ECHO Kode O11 seharusnya O14.
Mengacu peraturan baru PMK 76 tahun 2016 terkait penyakit disertai kehamilan Tidak ada kronologis terjadinya Readmisi Pengembalian klaim diantaranya disebabkan ketidaksesuaian data SEP dengan data yang dimasukkan pada aplikasi e-claim.
Berdasarkan hasil penulisan nomor rekam medis yaitu 1 pasien dengan 2 nomor rekam medis.
Penyebabnya adalah rumah sakit tersebut belum melakukan bridging Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 5 No 2 (Oktober 2.
SIMRS dengan aplikasi e-claim maupun v-claim sehingga petugas casemix masih menginput secara manual.
Hal ini menyelesaikan klaim pasien lebih lama.
Kesalahan input data nomor rekam medis tersebut disebabkan oleh beban kerja berlebih petugas, karena hanya ada 1 .
orang petugas casemix.
Hal ini sesuai dengan penelitian Nunung Khoerunisa ketidaksesuaian data sebagian besar karena kesalahan pengentrian item data oleh petugas seperti perbedaan data pasien pada SEP dengan berkas penunjang lainnya.
Penyebab lain pengembalian klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap adalah klaim penjaminan bayi baru lahir sebelum dan sesudah bulan September tahun 2021.
Berdasarkan data observasi, terdapat 15 berkas klaim memiliki penjaminan bayi belum sesuai kelas dan kesalahan proses klaim penjaminan bayi baru lahir bulan September - Desember 2021.
Telaah lebih lanjut mendapatkan bahwa jumlah penjaminan bayi belum sesuai kelas sebanyak 6 berkas.
Sesuai dengan hasil pengamatan, hal tersebut karena kesalahan petugas dalam memilih kelas rawat bayi lahir sehat yang seharusnya dijamin pada kelas 3.
Kesalahan penjaminan bayi baru lahir bulan September - Desember 2021 berjumlah 9 berkas.
Mulai bulan September 2021, proses penjaminan bayi baru lahir mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 26 Tahun Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG.
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan.
Pengajuan klaim penjaminan bayi baru lahir dijadikan satu dengan ibu.
Hal ini disebabkan kurangnya update informasi dari petugas terkait peraturan pembayaran INA CBGs yang baru.
Copyright A2022 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Penyebab pengembalian klaim lainnya yaitu terdapat 8 berkas ditemukan ketidaksesuaian resume medis yang mencantumkan diagnosis dan tindakan serta ditandatangani oleh (DPJP), serta 47 berkas terdapat ketidaksesuaian bukti penunjang dan bukti tindakan.
Ini merupakan masalah terbesar pada pengembalian klaim BPJS Kesehatan.
Hasil observasi dan wawancana menunjukkan bahwa rumah sakit yang diteliti tidak mempunyai fasilitas seperti echocardiography dan endoscopy.
Sehingga dari pihak rumah sakit sendiri melakukan penyesuaian berdasarkan keinginan dan kesepakatan dengan pihak BPJS Kesehatan.
Ketidaksesuaian bukti penunjang dan Tindakan lainnya yaitu terdapat konfirmasi terkait penunjang apa saja yang telah dilakukan pada pasien, contohnya pasien anemia yang bisa anemia, maka perlu ada data dukung seperti hasil transfusi darah.
Petugas baik koder maupun dokter perlu memahami dan update informasi terkait regulasi pembayaran INA CBGs.
Hal ini sejalan dengan penelitian Megawati.
Linda .
bahwa laporan penunjang merupakan pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap.
Jika bukti penunjang tidak ada atau tidak lengkap dalam syarat pengajuan klaim
BPJS
Kesehatan dikembalikan ke rumah sakit untuk Permasalahan ketidaksesuaian bukti penunjang dan tindakan adalah tidak dilampirkan syarat administrasi seperti SOP neonatal infeksi pada bayi dari ruang rawat dan surat keterangan kronologis pasien fracture bermaterai.
Hasil wawancara dengan verifikator internal rumah sakit menyebutkan bahwa proses pengecekan dilakukan pada Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 5 No 2 (Oktober 2.
semua berkas klaim, akan tetapi lebih difokuskan pada kasus tertentu saja, hal ini karena SDM yang terbatas.
Selain itu, petugas verifikator internal juga merangkap jabatan sebagai kepala instalasi rekam medis.
Hal tersebut sesuai dengan penelitian Irmawati et al.
2016, bahwa berkas klaim tidak lengkap dan pelayanan medis yang tidak sesuai merupakan penyebab utama berkas klaim rawat inap dikembalikan oleh verifikator BPJS Kesehatan Kelengkapan yang dimaksud adalah terdapat surat eligibilitas peserta (SEP), terdapat surat perintah rawat inap, terdapat resume medis, terdapat bukti diagnosis dan prosedur, terdapat laporan operasi, terdapat protokol terapi dan regimen obat, terdapat resep alat Kesehatan, terdapat tanda terima alat kesehatan dan berkas penunjang Resume medis yang tidak lengkap menjadi penyebab lain terjadinya pengembalian klaim BPJS Kesehatan.
Permasalahan yang dihadapi adalah DPJP belum dapat melengkapi resume medis secara komprehensif.
Beberapa diantaranya indikasi rawat, diagnosa masuk dan keluar, kondisi saat pulang serta cara pulang pasien.
Wawancara dengan kepala instalasi rekam medis mendapatkan hasil bahwa sudah terdapat SOP terkait kelengkapan berkas klaim, akan tetapi perlu disosialisasikan kembali kepada DPJP serta bagian perawat di bangsal perawatan pasien.
Komitmen dan diperlukan agar DPJP dan tenaga medis lainnya dapat melengkapi rekam medis secara konsisten.
Penelitian Kusumawati Pujiyanto .
menyebutkan bahwa BPJS Kesehatan akan secara langsung meminta konfirmasi apabila tidak terdapat data yang dibutuhkan dalam Copyright A2022 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
resume medis untuk proses verifikasi.
Proses kelengkapan data yang ada dalam resume medis untuk menunjang diagnosis baik diagnosis primer maupun sekunder, yaitu anamnesis, pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital, interpretasinya, tindakan spesifik, dan Kelengkapan dan kesesuaian data pada rekam medis sangat penting agar data dalam rekam medis dan berkas klaim rawat inap selalu terisi lengkap.
Sosialisasi dan penertiban kepada bangsal perawatan untuk melengkapi rekam medis sebelum diberikan kepada bagian klaim rekam medis perlu Komitmen dan dukungan manajemen sangat diperlukan agar rekam medis dapat terisi dengan Berdasarkan hasil penelitian terdapat 38 berkas klaim pending karena tindakan yang dikode oleh koder rumah sakit dengan verifikator BPJS Kesehatan.
Hasil wawancara dengan petugas koding casemix, penyebabnya adalah peraturan yang berubah-ubah dari pihak verifikator BPJS Kesehatan.
Sebagai contoh pada kasus penyakit disertai kehamilan mengacu pada PMK No.
76 Tahun 2016, dimana jika dalam ICD-10 terdapat catatan seperti Use additional code if desired to identify specified condition, maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan kondisi Koder belum melakukan update pembayaran Ina CBGs dan berita acara Kementerian Kesehatan.
Hasil penelitian pengembalian berkas dengan alasan revisi kode gabung berjumlah 3 berkas klaim Hal ini terjadi karena Koder belum terbiasa dengan kode gabung, yaitu aturan koding yang harus Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 5 No 2 (Oktober 2.
digunakan apabila koder menemukan dua diagnosis tertentu yang diderita oleh seorang pasien namun secara aturan harus menjadi satu koding yang Kode gabung ini sering dikoding oleh Koder menjadi dua kode terpisah, sehingga terjadi kesalahan yang menyebabkan klaim pending.
Sebagai contoh, pada pasien HIV dengan komplikasi candidiasis dan encephalophaty, sesuai PMK No.
Tahun 2021 dalam aturan .
dapat dikode gabung sebagai HIV disease resulting in multiple infections (B20.
Akan tetapi dikode oleh koder HIV disease resulting in encephalopathy (B22.
sebagai diagnosa utama dan HIV disease (B20.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas casemix, bahwa petugas casemix mempunyai pendidikan terakhir D3 RMIK, namun baru bekerja 1 .
tahun dan belum pernah mengikuti pelatihan terkait kodefikasi selama bekerja di rumah sakit tersebut.
Hal ini sesuai dengan penelitian Kusumawati & Pujiyanto .
, bahwa kode gabung masih sering dikode oleh koder menjadi dua kode terpisah, sehingga terjadi kesalahan yang menyebabkan pengembalian klaim.
Kesalahan proses koding terkait kode gabung ini disebabkan koder hanya membaca ICD 10 jilid 3, sedangkan penjelasan tentang kode gabung terdapat pada ICD 10 jilid Penyebab lain pengembalian klaim adalah terjadinya readmisi, dimana sebelumnya telah mendapat pelayanan di rumah sakit.
Pengembalian klaim karena kasus readmisi ada 2 berkas.
Menurut penelitian Agiwahyuanto et , 2014, contoh kasus readmisi adalah pada kasus asma attack pasien datang kemudian ditangani oleh dokter lalu kondisi pasien membaik pasien dan diminta pulang atau berobat jalan, namun setelah itu pasien datang kembali karena sakit lagi dengan Copyright A2022 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
keluhan yang sama.
Kejadian disebut dianggap readmisi oleh BPJS Kesehatan sehingga menyebabkan pengambalian klaim dan dianggap satu episode dengan kunjungan sebelumnya.
Kasus readmisi termasuk dalam tindakan fraud sehingga akan dikembalikan oleh BPJS Kesehatan.
Simpulan dan Saran Pengembalian BPJS Kesehatan pasien rawat inap pada rumah sakit yang diteliti disebabkan diantaranya sistem informasi rumah sakit yang berlu terbridging dengan aplikasi e-claim dan v-claim, kurangnya jumlah petugas dibagian casemix, kurangnya update informasi terkait Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 26 Tahun 2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG.
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan bagi petugas baik koder, dokter maupun tenaga medis lainnya, kurangnya fasilitas penunjang seperti echocardiography dan endoskopi, kurangnya pengalaman kerja dan kurangnya pelatihan petugas koder.
Komitmen dan dukungan manajemen menyelesaikan masalah pengembalian klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap, baik penambahan SDM dan peningkatan kompetensi pegawai, penambahan fasilitas penunjang medis dan pengembangan teknologi informasi.
Daftar Pustaka