DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
Perancangan Kamus Indikator Kualitas Data Rekam Medis Elektronik di Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Jakarta Design of Electronic Medical Record Data Quality Indicator Dictionary at National Brain Center Hospital Jakarta Fatia Fiqri Wahyuni1* Hosizah2 Sri Jumiati Agustina3 1,2Jurusan Manajemen Informasi Kesehatan Universitas Esa Unggul 3 Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Jakarta Jl.
Arjuna Utara No.
Duri Kepa.
Kec.
Kb.
Jeruk.
Kota Jakarta Barat.
DKI Jakarta E-mail : fathiawahyuni25@gmail.
Abstract To ensure the quality of Electronic Medical Records (EMR), indicators are needed that function as measuring tools and performance evaluations.
These indicators are formulated in the form of an indicator dictionary, which describes operational information to measure performance systematically.
Currently, the National Brain Center Hospital (RSPON) does not have an EMR indicator dictionary.
Therefore, this study aims to design and test an EMR indicator dictionary, especially in outpatient service units.
The study used the Research and Development (R&D) method with the RAND/UCLA Appropriateness Method approach, implemented from November 2024 to January 2025.
Based on the method above, the research stages include designing an EMR indicator dictionary using data collection methods through interviews with heads of medical record work units, testing the feasibility of the EMR indicator dictionary using the Delphi technique through a questionnaire involving four experts, and testing EMR indicators through document review of 64 EMR samples.
Data analysis used content and descriptive analysis.
The results show that the designed indicator dictionary contains operational definitions, data sources, data collection methods, and achievement targets of 100% which are made in accordance with applicable standards.
Four experts in the Delphi method agreed that the draft EMR indicator dictionary was feasible to use.
From the results of the review of 64 EMRs, 50 EMRs .
13%) were declared complete and on time, while the timeliness indicator separately reached 96.
In conclusion, the dictionary of completeness and timeliness indicators is feasible to use as an evaluation tool for filling EMRs in RSPON.
Keywords: Electronic Medical Records (EMR).
Indicator.
Completeness.
Timeliness Abstrak Untuk menjamin kualitas Rekam Medis Elektronik (RME), diperlukan indikator yang berfungsi sebagai alat ukur dan evaluasi kinerja.
Indikator tersebut dirumuskan dalam bentuk kamus indikator, yang menggambarkan informasi operasional guna mengukur kinerja secara Saat ini.
Rumah Sakit Pusat Otak Nasional (RSPON) belum memiliki kamus indikator RME.
Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk merancang, dan menguji kamus indikator RME, khususnya di unit layanan rawat jalan.
Penelitian menggunakan metode Research and Development (R&D) dengan pendekatan RAND/UCLA Appropriateness Method, dilaksanakan pada November 2024 hingga Januari 2025.
Berdasarkan metode di atas, tahapan penelitian meliputi perancangan kamus indikator RME dengan menggunakan metode pengumpulan data melalui wawancara terhadap kepala unit kerja rekam medis, pengujian kelayakan kamus indikator RME menggunakan teknik Delphi melalui kuesioner yang melibatkan empat ahli, serta pengujian indikator RME melalui telaah dokumen terhadap 64 Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
sampel RME.
Analisis data menggunakan analisis isi dan deskriptif.
Hasil menunjukkan bahwa kamus indikator yang dirancang memuat definisi operasional, sumber data, metode pengumpulan, serta target pencapaian sebesar 100% yang dibuat sesuai dengan standar yang Empat ahli dalam metode delphi setuju, bahwa rancangan kamus indikator RME layak Dari hasil telaah 64 RME, sebanyak 50 RME .
,13%) dinyatakan lengkap dan tepat waktu, sementara indikator ketepatan waktu secara terpisah mencapai 96,88%.
Kesimpulannya, kamus indikator kelengkapan dan ketepatan waktu layak digunakan sebagai alat evaluasi pengisian RME di RSPON.
Kata kunci: Rekam Medis Elektronik (RME).
Indikator.
Kelengkapan.
Ketepatan Waktu Pendahuluan Penerapan RME kewajiban bagi seluruh fasilitas pelayanan kesehatan sebagai salah satu bentuk pelayanan yang harus diberikan kepada pasien (Permenkes 24, 2.
Sesuai dengan rencana strategis Kementerian Kesehatan, implementasi RME ditargetkan harus (Permenkes 21, 2.
Sejalan dengan hal RME menunjukkan tren peningkatan secara global, baik di negara maju maupun di menengah (Ngugi et al.
, 2021.
Slawomirski et al.
, 2.
Agar RME dapat berjalan optimal, mengukur dan mengevaluasi kualitas data.
Indikator tersebut harus relevan, valid, dapat diandalkan, dan layak digunakan (Pancheon, 2.
(WHO, 2.
Data Quality Management (DQM) menjadi konsep penting dalam hal ini, karena menjamin data yang konsisten, dan tersedia tepat waktu.
Adapun mencakup: .
Akurasi: Data harus bebas dari kesalahan dan benar.
Aksesibilitas:
Pengamanan yang tepat ditetapkan untuk memastikan data tersedia saat dibutuhkan.
Kelengkapan: Data berisi semua elemen yang diperlukan.
Konsistensi: Data seragam di seluruh pertemuan pasien.
Kekinian: Data terkini dan terbaru.
Definisi: Semua elemen data didefinisikan dengan jelas.
Granularitas: Data berada pada tingkat detail yang sesuai.
Presisi:
Data akurat dan dikumpulkan dalam bentuk yang tepat.
Relevansi: Data relevan dengan tujuan pengumpulannya.
Ketepatan waktu: Dokumentasi dilakukan secara cepat dan tepat waktu dalam jangka waktu yang ditentukan dan diperlukan (AHIMA, 2.
Untuk menjamin kualitas tersebut, diperlukan indikator sebagai alat ukur dan evaluasi kinerja, yang dirumuskan dalam bentuk kamus indikator.
Ini menggambarkan informasi operasional untuk mengukur kinerja secara sistematis (Permenkes 30, 2.
Rumah Sakit Pusat Otak Nasional (RSPON) telah menggunakan RME sejak 2017 dan terintegrasi dengan platform Satu Sehat yang disebut dengan sistem Electronic Health Record (EHR).
Implementasi RME di unit layanan rawat jalan telah mencapai 100%, sedangkan di unit layanan rawat inap masih bersifat hybrid dengan persentase Dalam penyelenggaraannya, hingga saat ini RSPON belum memiliki kamus indikator RME yang spesifik dalam penilaian kualitas data rekam medis.
Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan merancang kamus indikator RME berdasarkan kebutuhan rumah sakit khususnya di unit layanan rawat jalan, untuk mendukung dokumentasi yang berkualitas sesuai standar yang berlaku, untuk menunjang kesinambungan pelayanan medis di rumah sakit, serta dapat digunakan sebagai standar dalam evaluasi implementasi RME di rumah sakit.
Metode Jenis penelitian ini yaitu Research and Development (R&D) dengan pendekatan RAND/UCLA Appropriateness Method, yang dilaksanakan pada November 2024 hingga Januari 2025, serta telah mendapatkan Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
persetujuan etik dengan nomor: 0924
033/DPKEKEP/FINALEA/UEU/XI/202
Unit analisis yang digunakan adalah RME pasien rawat jalan, dengan jumlah sampel sebanyak 64 RME atau 50% dari total 128 berdasarkan ketentuan Joint Commission International (JCI) dan Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Berdasarkan metode di atas, tahapan penelitian meliputi:
Perancangan kamus indikator kualitas data RME dengan metode pengumpulan data wawancara terhadap kepala unit kerja rekam medis.
Pengujian kelayakan kamus indikator kualitas data RME dilakukan dengan metode Delphi melalui kuesioner kepada empat ahli .
iga dari PMIK dan satu dari Komite Mut.
dengan menggunakan skala Likert 1Ae4 .
= Sangat Tidak Setuju, 2 = Tidak Setuju, 3 = Setuju, 4 = Sangat Setuj.
dan mengacu pada prinsip SMART (Specific.
Measurable.
Achievable.
Relevant, dan Time-Boun.
Penilaian validitas atau kelayakan instrumen didasarkan pada persentase tingkat pencapaian dengan lima kategori dari Ridwan dan Hadyanto .
, yaitu: 80Ae .
angat digunaka.
, 61 80% .
ayak dan dapat digunakan dengan sedikit perbaika.
, 41Ae60% .
ukup layak, dan perlu pengembanga.
, 21Ae40% .
urang layak, perlu revis.
, dan 0Ae20% .
idak layak atau tidak dapat digunaka.
Pengujian indikator RME melalui telaah dokumen terhadap 64 sampel RME yang dihitung berdasarkan rumus yang tersedia pada kamus indikator RME.
Rumus Kelengkapan Pengisian RME:
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
Hasil dan Pembahasan Penelitian ini menggunakan pendekatan RAND/UCLA Appropriateness Method untuk merancang, dan menguji kamus indikator kualitas data RME di RSPON.
Metode ini meliputi tahapan: .
perancangan kamus indikator kualitas data RME berdasarkan wawancara mendalam.
pengujian kelayakan rancangan melalui metode Delphi dengan melibatkan empat ahli.
pengujian penerapan indikator terhadap 64 sampel dokumen RME.
Hasil pada setiap tahapan dijelaskan sebagai berikut:
Perancangan Kamus Indikator Kualitas Data RME Tahapan pertama dalam penelitian ini adalah merancang kamus indikator kualitas RME.
Berdasarkan mendalam dengan Kepala Unit Kerja Rekam Medis RSPON, diketahui bahwa saat ini rumah sakit belum memiliki kamus indikator yang dapat dijadikan acuan dalam mengevaluasi kualitas data RME, baik pada unit layanan rawat jalan maupun rawat Informan menjelaskan: AuSaat ini.
RSPON belum memiliki kamus indikator kualitas data RME, seperti indikator kelengkapan dan ketepatan waktu, baik untuk unit layanan rawat jalan maupun rawat inap.
Meskipun demikian.
RSPON masih mengacu pada Standar Pelayanan Minimal (SPM) No.
129 Tahun 2008 sebagai pedoman penilaian kualitas data rekam medis.
Pada unit layanan rawat inap, analisis kelengkapan yang dilakukan masih bersifat kuantitatif dan berfokus pada empat aspek utama, yaitu identitas pasien, laporan penting, autentikasi, serta kelengkapan pencatatan dalam waktu O 24 jam setelah pelayanan.
Sementara itu, pada unit layanan rawat jalan, analisis kelengkapan rekam medis belum dilakukan secara Jumlah RME yang terisi lengkap Kondisi ini terjadi karena rumah sakit dalam periode waktu tertentu ycu 100% saat ini tengah memprioritaskan proses peralihan Total RME pasien dalam periode waktu tertentu rekam medis rawat inap manual ke sistem EHRAy.
Rumus Ketepatan Waktu Pengisian RME:
Jumlah RME yang terisi tepat waktu setelah pelayanan selesai dalam periode waktu tertentu ycu 100% Total RME pasien dalam periode waktu tertentu Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Berdasarkan hasil wawancara tersebut, peneliti menyusun rancangan kamus indikator yang terdiri atas dua indikator utama, yaitu kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian RME menggunakan metode R&D.
Meskipun dalam teori terdapat sepuluh dimensi kualitas data sebagaimana dijelaskan pada bagian pendahuluan, penelitian ini secara spesifik memfokuskan pada dua indikator utama yang paling relevan dengan konteks implementasi di rumah sakit dan dapat diukur secara operasional melalui kamus Penyusunan dengan memperhatikan standar pelayanan rumah sakit, serta regulasi nasional dan Sesuai dengan Permenkes Nomor 30 Tahun 2022, format kamus indikator harus mencakup elemen-elemen seperti judul indikator, dasar pemikiran, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, numerator, denominator, target pencapaian, kriteria, formula, metode pengumpulan data, sumber data, instrumen pengambilan data, besar sampel, periode pengumpulan data, penyajan data, periode analisis dan pelaporan data, dan penanggung jawab (Permenkes 30, 2.
Oleh karena itu, rancangan yang disusun dalam penelitian ini harus memenuhi seluruh elemen Adapun ditampilkan sebagai berikut:
Kamus Indikator Kelengkapan Pengisian RME Rawat Jalan Table 1 Kamus Indikator Kelengkapan Pengisian RME Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
Judul Tujuan Definisi Operasional Tipe/Jenis Indikator Satuan Pengukuran Numerator Denominator Target Pencapaian Kriteria Formula Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Elektronik .
, ketepatan waktu .
, keselamatan .
, terintegrasi .
Agar dapat meningkatkan kualitas perawatan, serta tergambarnya tanggung jawab Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam mengisi dan melengkapi RME RME yang telah diisi lengkap oleh dokter/PPA, mencakup e-form:
Pembiayaan General Consent Pengkajian Awal Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Surat Perintah Dokter Hasil Pemeriksaan Penunjang Informed Consent (Persetujuan Tindakan Kedoktera.
Daftar Pemberian Obat Output Persentase (%) Jumlah RME rawat jalan .
yang terisi lengkap dalam periode waktu tertentu Total RME pasien rawat jalan dalam periode waktu tertentu Inklusi: Eksklusi: Jumlah RME rawat jalan .
yang terisi lengkap dalam periode tertentu x 100 % Total RME pasien rawat jalan dalam periode tertentu Desain Kelengkapan Pengisian Pengumpulan Retrospektif Rekam Medis Elektronik Data Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Sumber Data RME Rawat Jalan Pemikiran No.
24 Tahun 2022 tentang Logbook kunjungan pasien Rekam Medis (Paragraf 4 rawat jalan dalam periode Ayat .
Keputusan Menteri Matriks Telaah RME (Logbook Instrumen Kesehatan Republik Pengambilan RME) Indonesia No.
129 tahun 2008 Data tentang Standar Pelayanan Besar Sampel Semua Pasien Minimal Rumah Sakit Periode AHIMA Healthcare Data Pengumpulan Harian Governance Data Buku Documentation for Health Periode Harian Record Pelaporan Data Efektif .
, efisien Dimensi Mutu Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 Judul DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
Judul Judul Periode Analisa Data Penyajian Data Penanggung Jawab Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Elektronik Numerator Harian Tabel dan Grafik Kepala Unit Kerja Rekam Medis .
Kamus Indikator Ketepatan Pengisian RME Rawat Jalan Denominator Waktu Table 2 Kamus Indikator Ketepatan Waktu Pengisian RME Rawat Jalan Judul Dasar Pemikiran Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Tipe/Jenis Indikator Satuan Pengukuran Ketepatan Waktu Pengisian Rekam Medis Elektronik Peraturan Menteri Kesehatan No.
24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis (Paragraf 4 Ayat .
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
AHIMA
Healthcare Data Governance Buku Documentation for Health Record Efektif .
, efisien .
, ketepatan waktu .
, keselamatan .
, terintegrasi .
Agar memudahkan evaluasi dan perencanaan perawatan, serta tergambarnya tanggung jawab Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam mengisi dan melengkapi RME tepat waktu setelah pelayanan selesai.
RME yang telah diisi lengkap oleh dokter/PPA, mencakup e-form:
Pembiayaan General Consent Pengkajian Awal Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Surat Perintah Dokter Hasil Pemeriksaan Penunjang Informed Consent (Persetujuan Tindakan Kedoktera.
Daftar Pemberian Obat Output Persentase (%) Target Pencapaian Kriteria Formula Desain Pengumpulan Data Sumber Data Instrumen Pengambilan Data Besar Sampel Periode Pengumpulan Data Periode Pelaporan Data Periode Analisa Data Penyajian Data Penanggung Jawab Ketepatan Waktu Pengisian Rekam Medis Elektronik Jumlah RME rawat jalan .
yang terisi tepat waktu setelah pelayanan selesai Total RME pasien rawat jalan dalam periode waktu tertentu Inklusi: Eksklusi: Jumlah RME rawat jalan .
yang terisi tepat waktu setelah pelayanan selesai x 100 % Total RME pasien rawat jalan dalam periode tertentu Retrospektif RME Rawat Jalan Logbook kunjungan pasien rawat jalan dalam periode Matriks Telaah RME (Logbook RME) Semua Pasien Harian Harian Harian Tabel dan Grafik Kepala Unit Kerja Rekam Medis Perancangan kamus indikator kualitas data RME dilakukan sebagai respon terhadap kebutuhan evaluasi kinerja pengisian rekam medis di RSPON.
Kedua indikator .
elengkapan dan ketepatan waktu pengisian RME) yang disusun dalam penelitian ini merujuk pada teori DQM dari AHIMA dan buku Documentation for Health Record, yang menekankan bahwa data rekam medis harus lengkap, akurat, konsisten, dan tersedia tepat waktu (AHIMA, 2022.
Cheryl Gregg Fahrenholz.
Proses perancangan kamus indikator juga telah disesuaikan dengan format yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022, yang mencakup berbagai elemen penting, seperti Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
judul indikator, dasar pemikiran, dimensi mutu, definisi operasional, metode dan penanggung jawab (Permenkes 30, 2.
Sejalan dengan penelitian oleh Saskito et al.
pada unit hemodialisis RS Grha Permata Ibu, yang juga menekankan pentingnya kelengkapan dokumen sebagai indikator mutu utama.
Salah satu indikator yang dipilih dalam penelitian tersebut adalah kelengkapan pengisian formulir persetujuan tindakan HD, yang dianggap sangat krusial untuk menjamin klaim pelayanan dan tanggung jawab profesional pemberi asuhan (PPA) (Iryawati, 2.
Hal dokumen yang lengkap dan tepat waktu tidak hanya berdampak pada aspek keberlangsungan pelayanan dan keamanan Dua indikator dalam penelitian ini dirancang untuk mengukur proporsi RME rawat jalan yang diisi lengkap dan tepat waktu oleh PPA sesuai standar rumah sakit, dengan target pencapaian 100%.
Tujuannya adalah memastikan seluruh elemen dalam formulir RME telah diisi secara lengkap dan tepat waktu untuk memastikan informasi klinis tersedia secara tepat waktu demi mendukung pengambilan keputusan medis yang cepat dan akurat guna mendukung kesinambungan pelayanan serta sebagai bentuk tanggung jawab tenaga medis.
Oleh karena itu.
RSPON perlu menerapkan kamus indikator dalam pelayanannya sebagai alat bantu evaluasi dan pemantauan kualitas dokumentasi RME, sekaligus sebagai dasar dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara .
Kamus Indikator Kelengkapan Pengisian RME Pengujian Kelayakan Kamus Indikator RME Pada tahap kedua ini, peneliti Delphi melibatkan 4 ahli untuk menilai apakah tiap elemen yang ada pada kamus indikator layak dan dapat digunakan berdasarkan kriteria penilaian SMART.
Table 3 Respon Ahli Pada Rancangan Kamus Indikator Kelengkapan Pengisian RME Kriteria Tidak Setuju 1(ST 2(TS) Skala Penilaian Setuju 3 (S) 4 (SS) % N Specific Measura Achivea Relevant Time Bound .
Kamus Indikator Pengisian RME Ketepatan Keteran Dapat Dapat Dapat Dapat Dapat Waktu Table 4 Respon Ahli Pada Rancangan Kamus Indikator Ketepatan Waktu Pengisian RME Kriteria Specific Measura Achivea Skala Penilaian Tidak Setuju Setuju 2 (TS) 3 (S) 4 (SS) (STS N % N % N % N % - 1 25 Dapat Dapat Dapat Dapat Dapat Relevant Time Bound Keterang Hasil penilaian 4 ahli menunjukkan bahwa kamus indikator kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian RME layak, dan dapat digunakan.
Kedua indikator ini dirancang dengan spesifikasi yang jelas, dapat diukur, realistis, relevan dengan tujuan pelayanan kesehatan, dan memiliki Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
pelaksanaannya sesuai standar regulasi Permenkes 129 tahun 2008 terkait Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan berdasarkan buku Documentation for Health Record oleh Fahrenholz .
(Cheryl Gregg Fahrenholz, 2013.
Menkes RI 129, 2.
Hal ini sejalan dengan penelitian Van den Bulck et al.
yang mengembangkan indikator kualitas untuk diabetes tipe 2 yang dapat diekstraksi langsung dari data RME.
Studi tersebut menegaskan bahwa penggunaan SMART keterukuran, dan relevansi indikator dalam praktik pelayanan kesehatan (Van den Bulck et al.
, 2.
Pendekatan Delphi pada tahap ini digunakan sebagai metode validasi yang menurut Gordon .
dan Linstone & Turoff .
dikutip oleh Sukwadi .
melibatkan masukan dari para ahli (Gilang & Viendra, 2.
Dalam penelitian ini, proses Delphi hanya memerlukan satu putaran karena semua ahli langsung menyatakan setuju, menandakan bahwa indikator yang dirancang telah dianggap layak digunakan.
Pendekatan Delphi ini sejalan dengan studi Nasution dan Hosizah .
, yang menunjukkan bahwa validasi elemen kualitas melalui Delphi dapat menghasilkan instrumen audit yang dapat diterapkan (K.
Nasution & Hosizah, 2.
Table 5 Pengujian Indikator Kelengkapan dan Ketepatan Waktu Pengisian RME Rawat Jalan Bulan November di Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Pengujian Indikator RME Pada tahap ini, data yang sudah Bertujuan untuk mengevaluasi penerapan kamus indikator kelengkapan dan ketepatan waktu yang telah dirancang sebelumnya.
Pengujian ini hanya dilakukan pada formulir CPPT karena keterbatasan waktu dan sumber daya peneliti.
Tahap ini dilakukan melalui telaah dokumen terhadap sampel RME untuk mengetahui sejauh mana indikator tersebut dapat digunakan secara langsung di lapangan.
Adapun hasil perhitungannya sebagai berikut:
Deskripsi Numerator Denomina Total (%) Keleng Ketepatan Waktu Hasil Keseluruhan 78,13% 96,88% 78,13% Berdasarkan hasil analisis di atas, tingkat kelengkapan pengisian RME rawat jalan pada CPPT yang diisi oleh dokter dan 78,13%.
Ketidaklengkapan ini ditemukan pada beberapa elemen dalam format SOAP, baik yang diisi oleh dokter maupun perawat.
Sementara itu, hasil pengujian terhadap indikator ketepatan waktu menunjukkan bahwa 96,88% CPPT telah diisi tepat waktu setelah pelayanan berakhir.
Dua sampel yang tidak sesuai disebabkan oleh keterlambatan pengisian yang melebihi waktu pelayanan.
Secara keseluruhan, persentase CPPT yang diisi lengkap dan tepat waktu mencapai 78,13%, atau sebanyak 50 dari total 64 RME yang Pengujian indikator RME dilakukan untuk menilai sejauh mana kualitas dokumentasi RME rawat jalan telah memenuhi standar kelengkapan dan ketepatan waktu.
Kedua indikator tersebut dipilih berdasarkan kebutuhan rumah sakit serta mengacu pada 10 prinsip kualitas data dari AHIMA.
Namun, karena keterbatasan waktu, sumber daya, serta fokus rumah sakit yang masih berada pada proses peralihan dari rekam medis manual ke elektronik untuk rawat inap, penelitian ini difokuskan pada dua indikator utama:
kelengkapan dan ketepatan waktu.
Pengujian Indikator Kelengkapan Pengisian RME Berdasarkan hasil pengujian indikator RME, diketahui persentase kelengkapan pengisian RME rawat jalan (CPPT dokter dan perawa.
mencapai 78,13% .
dari 64 sampel RME) yang berarti belum mencapai standar ideal SPM 100%.
Ketidaklengkapan ini terjadi pada elemen SOAP baik yang Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
diisi oleh dokter maupun perawat.
Menurut AHIMA .
dan Ngugi et al.
kelengkapan berarti semua elemen data dan informasi penting dalam dokumen medis terisi lengkap untuk memastikan informasi klinis tersedia secara utuh.
Hasil penelitian ini lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan di RS Pertamina Cirebon, yang menyebutkan bahwa tingkat kelengkapan SOAP dalam RME hanya sebesar 37,4% (Herawati, 2.
Sementara itu, di Klinik Kusuma Medical Center, kelengkapan RME Ketidaklengkapan ini disebabkan oleh human error yang terjadi akibat kesalahan sistem saat proses pengetikan dan penyimpanan, kesalahan saat pendaftaran, masalah jaringan yang tidak stabil, dan error sistem yang mengganggu penyimpanan data (Billy Susanto et al.
, 2.
Kelengkapan pengisian rekam medis sangat penting karena menjadi sumber utama informasi klinis yang akan menentukan tindakan medis selanjutnya, mendukung dalam pengambilan keputusan klinis, dan dapat menghambat proses evaluasi mutu pelayanan rumah sakit Vimalachandran et al, 2.
Salah satu dokumen penting yang harus diisi secara lengkap diantaranya adalah CPPT, yang memuat seluruh kejadian dan intervensi yang dialami pasien.
Ketidaklengkapan dalam pengisian CPPT dapat menimbulkan risiko kesalahan klinis (N.
Nasution.
Analisis kelengkapan rekam medis di RSPON masih menggunakan metode kuantitatif yang sebelumnya diterapkan untuk rekam medis manual, namun kini dianggap tidak sesuai.
Setelah penerapan RME, fokus analisis seharusnya tidak hanya pada 4 komponen .
dentitas, laporan penting, autentikasi, dan catatan yang bai.
karena sebagian besar sudah otomatis Sebaiknya.
RME dilakukan pada seluruh indikator kualitas data, mencakup kelengkapan di setiap elemen data, akurasi, konsistensi, ketepatan waktu, relevansi sesuai karakteristik yang disebutkan oleh AHIMA.
Pengujian Ketepatan Waktu Pengisian RME
Hasil
RME,
persentase ketepatan waktu pengisian RME rawat jalan (CPPT dokter dan perawa.
setelah pelayanan selesai mencapai 96,88% atau 62 dari 64 sampel yang dilakukan Ketidaksesuaian pada dua sampel disebabkan oleh keterlambatan pengisian yang melebihi waktu berakhirnya Secara konsep, ketepatan waktu merujuk pada dokumentasi yang berhasil dicatat dan diselesaikan dalam sistem RME sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan, guna menjamin ketersediaan informasi tepat saat dibutuhkan.
Dokumentasi yang meminimalkan risiko lupa, atau dapat menimbulkan kesalahan lainnya akibat dokumentasi yang tertunda (AHIMA, 2.
Sejalan dengan hasil penelitian Agus .
, pengisian RME di Klinik Kusuma Medical Center Batu Kajang Kalimantan Timur sudah tepat waktu.
Pengisian RME dilakukan sebelum 24 jam setelah pasien meninggalkan klinik, dengan mayoritas diisi dalam waktu 5 jam dengan persentase 97% (Billy Susanto et al, 2.
Hasil ini menunjukkan bahwa ketepatan waktu RSPON dan Klinik Kusuma Medical Center Batu Kajang Kalimantan Timur sudah baik, namun masih belum memenuhi standar ideal berdasarkan SPM rumah sakit yaitu Total persentase CPPT yang diisi lengkap dan tepat waktu mencapai 78,13% atau sebanyak 50 RME dari total sampel 64 RME yang diuji.
Ketidaksesuaian pada 2 indikator ini menunjukkan bahwa RME RS PON belum memenuhi SPM 100%.
Hasil keseluruhan di atas, diperlukan upaya berkelanjutan untuk memastikan bahwa seluruh formulir harus diisi secara lengkap dan tepat waktu, mengingat dokumentasi yang tidak lengkap dan tepat waktu dapat berdampak pada kualitas (AHIMA.
Dengan penggunaan indikator kelengkapan dan ketepatan waktu ini dapat menjadi alat Copyright A2025 Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan p-ISSN 2615-1863 e-ISSN 2622-7614 DOI: https://doi.
org/10.
31983/jrmik.
Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Volume 8 No 2 (Oktober 2.
evaluasi yang efektif untuk meningkatkan mutu dokumentasi RME di fasilitas pelayanan kesehatan (AHIMA, 2.
Professionals .
https://w.
org/media/r2gm hlop/ethical-standards-for-clinical-doc umentation-integrity-cdi-professionals2020.
pdf?oid=301868 AHIMA: Healthcare Data Governance.
Retrieved April 28, 2025, from https://w.
org/media/pmcb 0fr5/healthcare-data-governance-practi ce-brief-final.
Billy Susanto.
Poppy Yuniawati.
Sukajie.
Batukajang Kalimantan Timur.
, & Poppy Yaniawati.
Efektivitas Rekam Medis Elektronik Di Klinik Kusuma Medical Center Batukajang Kalimantan Timur.
https://doi.
org/10.
55178/idm.
Simpulan dan Saran .
Perancangan kamus indikator kualitas data RME dibuat berdasarkan kebutuhan rumah sakit terkait kualitas data kelengkapan dan ketepatan waktu, dan telah disesuaikan berdasarkan regulasi dan teori yang tersedia.
Pengujian kelayakan kamus indikator kelengkapan dan ketepatan waktu pengisian RME telah memenuhi kriteria
SMART
berdasarkan hasil dari respon para ahli melalui kuesioner.
Indikator ini memiliki definisi operasional yang jelas, sumber data yang sesuai, dan target yang dapat dicapai, serta periode pengumpulan data yang dilakukan sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan, mendukung pelaporan yang akurat.
Hasil analisis menunjukkan bahwa CPPT dengan persentase kelengkapan dan ketepatan waktu 78,13% masih belum memenuhi standar 100%.
Diperlukan upaya berkelanjutan untuk memastikan bahwa seluruh formulir harus diisi secara lengkap dan tepat waktu, untuk meningkatkan mutu dokumentasi RME di fasilitas pelayanan kesehatan.
Ucapan Terima Kasih Peneliti mengucapkan terima kasih kepada .
Pihak Rumah Sakit Pusat Otak Nasional, yang telah menerima dan membantu saya dalam melakukan penelitian .
Dosen pembimbing dan penguji yang berkontribusi dalam penyusunan laporan.
Daftar Pustaka